恶性青光眼的临床分析

0引言

恶性青光眼，又称睫状环阻滞性青光眼、房水引流错向性青光眼或后房水逆流综合征。发病机制主要是晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房的房水不能顺利进入前房、而向后逆流，并积聚在玻璃体内或玻璃体后，使玻璃体腔的容积增加，推挤晶状体－虹膜隔前移，导致整个前房（中央和周边）变浅、房角关闭。恶性青光眼可为原发性的，也可是继发性的。

多见于眼前段手术（青光眼、白内障等）后，亦见于缩瞳剂治疗以后以及自发性的。多好发于小眼球、短眼轴、大晶状体的眼球。恶性青光眼病情进展迅速，对眼球结构的破坏巨大，对视力危害严重，如不能及时确诊、积极治疗处理，后果极其严重。恶性青光眼的治疗方法包括药物治疗、睫状突的激光光凝和手术治疗。

药物治疗，包括睫状肌麻痹剂、降眼压药物和糖皮质激素的应用。手术治疗方法有玻璃体腔水囊抽吸术[1]和晶状体、玻璃体切除术。

1对象和方法

1.1对象

我们对200402/200702收治的18例20眼恶性青光眼做了回顾性分析。18例20眼患者中，男8例（44％），女10例（56％），平均年龄61.2（42～71）岁。患者基本情况见表1。其中12例14眼为小梁切除术后的恶性青光眼，6例6眼为白内障囊外摘除＋人工晶状体植入术后的恶性青光眼。

1.2方法

白内障囊外摘除＋人工晶状体植入术后的4例恶性青光眼于手术过程中发现并及时行玻璃体腔水囊抽吸联合前房注入消毒空气形成前房，其余患者于术后2～5d内发生并确诊，均经积极药物治疗（睫状肌麻痹剂＋降眼压药物＋糖皮质激素）2d后，眼压不能下降、前房不能形成，遂在表面麻醉下于患眼透明角膜缘处用尖刀做一侧切口入前房。

经睫状体平坦部（角膜缘后4mm），用7号注射针头（连接一个1mL的一次性注射器）刺入玻璃体腔，针头朝向视乳头方向，刺入约12mm，抽吸玻璃体腔水囊中的积液约0.8～1.0mL[2],马上将消毒空气由角膜侧切口注入前房，形成前房。

半球后注射妥布霉素10mg+地塞米松3mg+阿托品0.2mL。18例恶性青光眼于玻璃体抽吸术后均予阿托品眼用凝胶、典必殊眼液点患眼， 4～6次/d；口服醋氮酰胺片250mg, 2次/d；静脉滴注200g/L甘露醇125mL， 1次/d；连用3～4d后只用阿托品眼用凝胶和典必殊眼液点患眼， 3～4次/d，1wk后改为2次/d，2wk后每日只点阿托品眼用凝胶， 1次/d或隔日1次，连用2mo。

2结果

小梁切除术后发生的恶性青光眼6例7眼，行玻璃体腔水囊抽吸术2次，其中1例1眼于2次抽吸术后无效，行白内障囊外摘除＋人工晶状体植入＋玻璃体腔水囊抽吸术；其余患者均经行1次玻璃体腔水囊抽吸术后，患眼前房形成、眼压降低；其中包括4例4眼白内障囊外摘除＋人工晶状体植入术中发生的恶性青光眼。平均随访21mo，无1例复发，前房轴深正常、眼压正常。所有患眼最终视力均能达到恶性青光眼发生前的视力。

3讨论

我们研究结果显示，单纯药物治疗恶性青光眼，疗效甚微。在恶性青光眼确诊的情况下，积极行玻璃体腔水囊抽吸+前房成形术，并辅以药物治疗，恶性青光眼多能治愈（95%）。

恶性青光眼是一种严重危害视功能和眼球结构的疾病，起病急、发展快，若不能及时发现、确诊和积极处理，最终可能面临摘除眼球的威胁。此类青光眼的房角关闭不同于瞳孔阻滞性青光眼。瞳孔阻滞性青光眼的后房压力相对高于前房压力，推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅。特别是周边前房变浅更明显，压力差存在于前后房之间。

恶性青光眼的房角关闭源于晶状体后的压力，该压力推挤晶状体虹膜隔前移，导致整个前房变浅、房角关闭，压力差存在于玻璃体与前后房之间[3]。因此，恶性青光眼的治疗关键是解除睫状环的阻滞，促使晶状体虹膜隔后移、前房形成，后房水流向恢复正常。现在治疗恶性青光眼的药物可以包括睫状肌麻痹剂、降眼压药物和糖皮质激素。

睫状肌麻痹剂可以松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使晶状体后移；降眼压药物，用高渗脱水剂和减少房水生成的药物，可以使玻璃体脱水浓缩、降低眼压；糖皮质激素具有抗炎治疗作用，可以减少组织水肿和炎症反应，减少组织细胞的损伤，可以促进睫状环阻滞的解除。但往往由于玻璃体腔积液太多，单纯依赖药物治疗，收效甚微，不能治愈恶性青光眼,况且需长期使用阿托品眼膏。

若在药物积极治疗的同时，行玻璃体腔水囊抽吸术，减少玻璃体腔容积，继而减轻对晶状体虹膜隔向前推挤的力量，使晶状体虹膜隔后移，同时加深前房。在本研究中，12例13眼（65％）经行1次玻璃体腔水囊抽吸术，5例6眼（30％）经行2次玻璃体腔水囊抽吸术后，辅以药物治疗，完全治愈。

只有1例1眼（5％）在行2次玻璃体腔水囊抽吸术后未能控制眼压、恢复前房，经行白内障囊外摘除＋人工晶状体植入＋玻璃体腔水囊抽吸术后治愈。最终患眼视力达到或接近恶性青光眼发作前的视力。

本研究中的治疗方法简单、易行，比玻璃体切除术更安全和方便，特别对于年老、体弱者。本研究中发病最迟者在内眼手术（青光眼、白内障）后5d，最早者在术中当即发现。及时发现并确诊，积极、果断的采取综合治疗方法是成功的关键。