原发性开角型青光眼

原发开角型青光眼的房有，大多数是宽角，少数为窄角。甚至在眼压升高时，房角也是开放的，故因此而得名。

原发性开角型青光眼诊断

确诊青光眼是一种比较艰巨而又非常理要的任务。青光眼的类型复杂，体征各异，就诊时间不一，给诊断带来一定的困难，特别是青光眼早期诊断更为重要。

确诊青光眼必须依靠三在特征，否则，将会造成概念不清，观点不确。青光眼的三大特征是：

1.眼球功能的病理性改变-眼压升高。

2.眼球内组织学器质性改变-视神经受压，视乳头供血不足。

3.视功能损害-慢性期视野缺损。急性期中心视力丧失。

为此，希望在发生不可逆的视神经器质性改变以前得到诊断，以便进行治疗。同时，在诊断之前还要考虑到是否有青光眼家族史、高度近视、高血压、糖尿病等遗传因素。

总之，青光眼的诊断不能依靠一、二次眼压没量就作出肯定或否定的结论，必须全面掌握青光眼的临床特征及其规律，才可作出正确的诊断。

慢性单纯型青光眼的早期诊断

1.青光眼的早期诊断是相当重要的。所谓早期，就是患者已具备有青光眼发病的基本条件和发病机理。但自觉和客观症状还不明显，也不典型，特别是开角型青光眼的早期常常不引起人们的重视，因而会误诊或延误诊断，造成不可挽回的后果。

开角青光眼的三大表现：高眼压、生理杯扩大和视野缺抽，1985年全国青光眼学组济南会议规定：若两项符合青光眼者即可诊断，仅一项为青光眼表现者决不可认为是青光眼，如眼压反复测量都在病理范围，只能认为是高眼压症。

对青光眼的早期诊断应当采取谨慎负责的态度，多作调查研究，综合各方面的资料，不能随便根据单项阳性结果，就轻易作出青光眼的诊断，增加病人思想负担，也不能根据一二项阴性结果否定青光眼的诊断，而贻误治疗。

2.眼压及眼压描记：眼压是维持正常视功能的必备条件，正常眼压对于眼的光学特性，眼内液体循环，晶体代谢等方面俱有特殊的作用。在正常情况下房水生成、排出及眼内容物三者处于动脉平衡状态，如果这个平衡失明，将出现病理性眼压。

正常眼压范围是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)(SchiØtz眼压计测量)，但在24小时内有一定的波动，一般清晨眼压高，从早到晚眼压继续下降，有时一天之内出现两个高峰，但夜晚眼压是比较低的，其差限不应大于0.67kPa(5mmHg)。

国内目前用SchiØtz眼压计测眼压者较多，需注意眼球硬度问题。因为该眼压计依赖于压陷的压力，因之对高于或低于正常巩膜硬度的眼球，将造成假性的高眼压或低眼压，以致错误诊断。对可疑的病例，应用两个砝码(5.5g及10g或7.5g及15g)测量，求得矫正眼压。高度近视眼的巩膜硬度系数较低，所以在3.33kPa(25mmHg)以上就应考虑为青光眼。如用Goldmann压平眼压计测量较正SchiØtz眼压计的结果，就比较准确可靠。有条件的医院使用压平眼压计。

病理性高眼压-正常眼压的最高限是3.12kPa(24mmHg)，若大于这个数值将有95.45%为青光眼。但有些病人眼压未超过正常值，视乳头有明显的病理性凹陷，视野有明显缺损。因此确定病理性眼压的界限不能仅靠测量几次眼压，还必须结合眼底，视野情况，综合判断得出结论。

眼压异常：包括基础眼压升高和昼夜眼压波动性增大或二者兼有，眼压高不能只靠一次测眼压，要观察一段时间内和一天内的多次眼压，24小时眼压测定有较高的诊断价值。

在测量眼压时要按下列标准进行诊断：

⑴眼压超过(Goldmann压平眼压计)2.8kPa(21mmHg)，卧位测量暂定2.99kPa(23mmHg)；眼底有特异性变化(包括视网膜神经纤维层缺损及视乳头改变)或视野出现青光眼的特异性损害，如能确诊为原发性开角青光眼。

⑵眼压峰值不超过正常上限，但有上述眼底及视野变化，并排除其它疾病引起眼底及视野变化，可诊断为低压性青光眼；但应注意这类病人可能伴有体位性低血压、血液动力学危象、角膜厚度偏薄、玻璃体腔偏大、近视等。

眼压描计对青光眼的诊断：眼压描记是用来证明慢性单纯性青光眼眼压升高的机理，房水排出受阻碍是引起眼压升高的关键，故当眼压升高时，房水流畅系数下降，有助于慢单的诊断。

3.激发试验：对疑似青光眼的病人，眼压不高时可激发试验使其增 高，以求确诊。青光眼的激发试验就在于针对不同类型青光眼的发病机理，对疑有某类青光眼的人应用相应的办法，采取针对性措施，激发其眼压升高，以利于早期诊断。

⑴疑似闭角青光眼的激发试验

1)暗室实验：暗光对青光眼是一种恶性刺激。暗室试验比较安全，不需特殊设备，方法简便易行。眼压增高的机理可能是瞳孔扩大，增厚的虹膜根部阻塞房角，此外瞳孔扩大、括约肌松驰而增加了瞳孔阻滞，慢性闭角青光眼的虹膜膨隆导致眼压增高的原因仍然是瞳孔阻滞。高褶虹膜型可能与瞳孔扩大、虹膜机械阻塞房角有关。

方法：被检者戴黑眼罩在暗室静坐1～2小时(青年人1小时，老年人瞳孔小，多呈强直不易散大，以2小时为宜)，不能睡眠，要保持清醒状态，否则要影响试验的结果。试验后应在红光下(暗光)迅速测量眼压，升高1.25kPa(8mmHg)为阳性，阳性的病人除了比较试验前后的眼压差值，还要观察房角的变化。最好用最狭窄的裂隙光观察，以免影响观察效果。对于已升高眼压者滴1%毛果芸香碱，使眼压下降，有心血管病变的老年人不宜做此检查。

2)阅读试验：其法是先测眼压，然后嘱病人于最近距离阅读5号字体书1小时(老视病人可戴镜阅读)。1小时后眼压升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg)为阳性。

阅读试验时眼压升高的机理是在调节时睫状体绕着虹膜转动，虹膜根各前与小梁相贴，引起眼压升高。

3)俯卧试验：嘱病人面向下卧于床上(图1)前额靠在手背或固定在枕头上，在清醒状态下闭眼俯卧1小时，俯卧1小时后若眼压上升1.06kPa(8mmHg)者视为阳性。其机理是晶体位置可能前移压在虹膜上，从而加重瞳孔阻滞的作用。

4)低头俯卧暗光阅读试验：是一种比较简易安全，有效的试验。

方法：患者先测量眼压，而后令其俯卧在倾斜5度角的检查床上阅读1小时，注意下颌稍靠在低侧床缘，枕部应平行或稍低于肩平面。

照明度以背光或放下窗帘为宜。

距离以患者能看清小字书报字体宜。

1小时后仰卧复测眼压，当眼压升高1.46kPa(11mmHg)，以上者为病理标准。

体位对眼压的影响，可能是继发于眼内血压升高，阅读时又使用调节，睫状体沿着虹膜脊旋转，牵引虹膜根向贴紧小梁，俯卧加读书可使晶体前移，增加晶体与虹膜的接触引起瞳孔阻滞。

5)散瞳试验：本试验是诊断早期青光眼方法之一。但不可作为常规检查法，具有一定危险性，因为它可引起急性闭角青光眼的发作，甚至导致房角闭塞而不能缓解，所以在没有充分应急条件下要谨慎从事。

方法：滴2%后马托品1滴，待瞳孔散大到5毫米时，开始测量眼压，以后每15分钟测一次，尔后每2小时测一次，共测三次，试验时需注意以下几点：①测量眼压的同时要测量瞳孔大小，并记录之；②不能同时两眼作散瞳试验；③散瞳后眼压上升至3.99kPa(30mmHg)以上时，检查高眼压状态下房角情况；④试验结束后，应尽速缩瞳，必要时口服diamox 250mg；⑤待瞳孔缩小后，眼压下降至正常，始让病人离院，否则有眼压升高的危险；⑥该试验阴性者，1～2天后仍有急性发作的可能。

⑵疑似开角青光眼的激发试验

1)饮水试验：方法简便，不需特殊设备，对机体无损害，其缺点是阳性率不高，诊断价值不大。

试验前8小时禁食、禁服药物。在5分钟内饮完适量的温开水(每公斤体重14ml计算)。饮水后，每15分泌测一次眼压，共测四次，饮水后20分钟开始测眼压描记，饮水后眼压升高0.8kPa(6mmHg)者视为可疑病理状态，升高1.06kPa(8mmHg)者为显著病理状态。压畅比≥120者视为病理状态。

试验时眼压升高的机理系由于血液稀释引起渗透压降低，进入眼内的房水增加。

2)葡萄糖静脉注射试验：升高眼压的机理同饮水试验。