外伤性白内障的联合手术疗法

眼外伤常可导致包括外伤性白内障在内的多种组织损伤,后房型人工晶体植入是治疗外伤性白内障,提高视力的理想方法。传统治疗外伤性白内障常分期进行。随着眼科显微手术技巧不断提高,设备不断更新,传统手术逐渐被联合手术所取代。本文选择了眼外伤致眼前段多种组织损伤为主的病例,实施晶状体摘除、前玻璃体切割和后房型人工晶体植入联合术,完成眼内解剖结构重建,提高视力,取得良好效果,现报道如下。

外伤性白内障合并眼前段复杂并发症的患者28 例(28眼) ,男24例(24眼) ,女4例(4眼) ,年龄19～38岁。28眼中钝挫性并发膜性白内障2 眼,钝挫性白内障合并玻璃体疝3 眼,角膜穿通伤白内障合并眼前段异物5 眼,合并虹膜根部断离伴有或部分虹膜缺失5眼,合并前房晶体皮质混合玻璃体10眼,单纯眼球穿通伤外伤性白内障3 眼(近角膜缘巩膜穿通伤) 。

其中,角膜穿通伤合并外伤性白内障20 眼(71. 43% , 20 /28) ,外伤后致晶体后囊膜破裂22眼。术前视力0. 02～0. 1有4眼, 0. 3有1眼,其余为眼前光感和眼前手动。手术时间在伤后2 d～3月,膜性白内障在伤后12年。所有患者术前详细检查,排除眼内感染; X摄片、CT检查排除眼后段球内异物;眼科A /B超检查视网膜无脱离。本组病例的晶状体为无核型或软核型。

方法

本组所有病例均采用角膜缘切口,晶状体摘除、前玻璃体切割联合后房型人工晶体植入术,部分病例同时行视轴区混浊后囊膜切除术。

1. 晶状体摘除和前玻璃体切割：

(1 )囊膜破裂：经切口在前房内注入透明质酸钠黏弹剂,在前房空间稳定的条件下,引入前玻璃体切割头于前房,彻底清除溢入前房内、瞳孔区及切口处的玻璃体、晶状体皮质混合物及凝血块、机化膜,若眼前段内如晶体、前房或虹膜有异物者,则直视下,分离异物周围组织,用眼内镊直接取出异物,注意不要碰伤角膜内皮和虹膜组织。

对直视不到的赤道部残留的晶体皮质,结合注吸方法去除。仔细观察后囊膜破裂口的大小和方位,在后囊膜破口处切割部分前1 /3 段玻璃体,此时,灌注液极低或不灌注,避免水化作用对眼后段的影响,操作时将玻璃体切割头引入后囊膜破口边缘后的位置,开口向前房方向,显微镜直视下操作。

(2)前囊膜未破裂：前房内注入黏弹剂,完成常规白内障囊外摘除,经注吸后,引入前段玻璃体切割头至晶状体囊袋内,进行后囊膜附近切割术。以后步骤同上。

(3)前后囊膜均未破：前房内注入黏弹剂,完成玻璃体疝的切除术,进行前囊膜截囊、常规白内障囊外摘除;若后囊混浊,则在其中央做切开并切割成直径约为2 mm左右圆孔,同时在圆孔附近切除部分前1 /3段玻璃体,降低术后后发障的发生率。

2. 后房型人工晶体植入术：晶体的选择直径宜大,一般不用折叠式人工晶体,虹膜缺失过多者,可用带虹膜隔人工晶体;植入的方式根据残存囊袋情况而定。晶状体后囊膜破口小且位于中央者,人工晶体直接植入囊袋内(25眼) ;晶状体后囊膜破裂口大,缺少供人工晶体袢的支撑点,植入时人工晶体一袢植入于睫状沟内、一袢植入于囊袋内( 2 眼) ;若没有囊膜支撑点,则行后房型人工晶体睫状沟缝线固定植入术(1眼) 。术中后房型人工晶体植入尽量一步到位,不旋转、不抵压人工晶体,以免后囊膜破口的扩大。植入后,置换出黏弹剂。

3. 术后处理：所有的病例术后均给予球结膜下注射地塞米松2. 5 mg,庆大霉素2万U。

讨　　论

外伤性白内障的治疗主要是以分期手术为主,由于伤眼的复杂多样性及各种并发症,给Ⅱ期人工晶体植入增加了困难,或是错过了植入的最佳时机。近年来,有文献[ 1 ]报道,晶体摘除、玻璃体切割和人工晶体植入三联术一次完成治疗外伤性白内障,效果良好。

本组外伤性白内障的病例,年龄≤38岁,均为软核或无核型晶体,受损组织主要限于眼前段部位,如角膜穿孔伤,虹膜嵌顿、裂孔、缺损,眼前段异物,囊膜破裂,晶体皮质、玻璃体溢入前房、瞳孔区等。术前检查排除眼内感染、眼后段异物、视网膜脱离等。所有患者均施行晶体摘除、前部玻璃体切割及后房型人工晶体植入联合术,疗效满意。术后矫正视力都有大幅度提高,术后并发症也少于传统方法。

外伤性白内障合并眼前段各种并发症患者,传统治疗是剪除玻璃体、晶状体摘除,往往不能彻底地清除前房及囊袋内晶体皮质和玻璃体,而玻璃体的牵拉可导致术后瞳孔变形、角膜内皮损伤、继发青光眼、人工晶体偏位、视网膜脱离等各种并发症,埋下了隐患,也增加了后期后房型人工晶体植入的困难。

据文献[ 2 ]报道,白内障手术并发后囊膜破裂、玻璃体脱出患者,视力≤0. 3约占44% ,若未进行前段玻璃体切割处理,则其中约有6%将丧失眼球,还有约18%失去有用视力。

因此,联合有前段玻璃体切割、皮质注吸的细致处理,对此类病例尤为重要。因为,前房无混杂的皮质和玻璃体,囊袋内无皮质残留为术后患眼的复明创造了良好的条件。有学者[ 3 ]报道,玻璃体切割联合晶体摘除术对角膜内皮损伤的作用比单纯玻璃体切割手术大,增加了角膜并发症。

结　　果

视力恢复情况　所有病例术后随访2～25月。术后矫正视力≥0. 5者, 11眼,占39. 29%;视力0. 1～0. 4者, 14眼,占50%;视力< 0. 1者, 3眼,占10. 71%。手术并发症　所有病例术后第1 d均有不同程度的葡萄膜反应。瞳孔区晶体前表面渗出膜2 眼,经散瞳、局部和全身应用皮质类固醇后, 4～7 d吸收消退;术后前房积血6 眼,经止血用药、静养等保守治疗后6 d吸收恢复;人工晶体夹持1眼,长期虹膜后粘连和机化物围裹人工晶体,因无其它并发症,未加以处理,定期随访;术后瞳孔移位和变形8眼,部分为外伤所致,部分为虹膜后粘连的因素;后发障1眼行Nd∶YAG激光切开治疗;术后高眼压4眼,对症用药控制效果良好;术后角膜水肿,后弹力层皱褶11眼,10 d后消退恢复;角膜瘢痕20眼(71. 43%, 20 /28) ;玻璃体积血1例;术后人工晶体轻度偏位1例。