海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis,CST)早在 1821年由Duncan首先描述,是中枢神经系统(CNS)罕见的致死性感染性疾病,在抗生素应用之前病死率可高达 80%,目前因诊断延误等仍有13·6%患者死亡[1]。因此, 早期诊断及强化治疗非常重要。

一、海绵窦的解剖

海绵窦是一个复杂的解剖结构,临床上可引起多样和多变的症状与体征。为了更好地理解本病的临床特点及鉴别诊断,先简要地介绍海绵窦的解剖。海绵窦位于蝶鞍两侧,由多间隔的硬膜外静脉间隙即海绵窦静脉丛构成,两侧相通,并与颅内硬膜窦及面部深静脉丛相通。海绵窦包含许多重要的结构,其内侧是S形的颈内动脉虹吸部,外侧是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ对脑神经。海绵窦接受来自于眼上静脉、眼下静脉及蝶顶窦的血液,引流入岩上窦或岩下窦。二、海绵窦血栓形成的病因及发病机制

海绵窦血栓形成常由于耳源性、鼻窦和眶面部化脓性感染(如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎)以及全身性感染所致,极少因肿瘤、外伤、动静脉畸形阻塞等非感染性病因所致。一侧或两侧CST也可由其他硬脑膜窦感染扩散而来。化脓性血栓形成在病初常累及一侧海绵窦,可通过环窦迅速波及对侧。

三、海绵窦血栓形成的临床表现

海绵窦化脓性血栓形成通常起病急骤,伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛,常伴剧烈头痛、恶心和呕吐,并可出现意识障碍。眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患侧眼球突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿。动眼神经常与滑车、外展及三叉神经第1支,有时为三叉神经第2支同时受累,出现眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定和复视等,有时因眼球突出可使眼睑下垂不明显。

患者可并发脑膜炎、脑脓肿。若颈内动脉海绵窦段出现炎性改变和血栓形成,可有颈动脉触痛,出现对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。如波及垂体可引起脓肿、坏死,导致水及电解质代谢紊乱。脑脊液(CSF)检查可见白细胞增高。

如因化脓性栓子导致血栓形成进展速度较快,使脑深部静脉或小脑静脉受累,则患者可出现昏迷。

真菌是最常见的病原体(占55·6% ),如患者年龄过大或患儿年龄过小均提示预后不良,住院病例病死率可高达 44·4%。如果血栓形成出现再血管化,则病情可能缓解。 CST具有高病死率,且血培养阳性率很低,因此在具有由一侧眼向另侧眼进展的眼部主诉的免疫缺陷患者应想到真菌性CST的可能。磁共振成像(MRI)或冠状薄层对比增强 CT(contrast-enhanced CT,CECT)可证实诊断。

四、海绵窦血栓形成的诊断及鉴别诊断

1　诊断

化脓性或脓毒性CST是一种威胁生命的疾病,需立即确诊和评估,但其早期临床表现常无特异性,且头部轴向常规厚层CT扫描(层厚10 mm)敏感性较低。因此,医生对本病有较高的警惕性对临床诊断至关重要。首先,应根据患者典型的临床症状和体征确定为海绵窦病变： 患者常表现三叉神经第1支分布区麻木,伴复视或眶周痛。

如还出现眼球突出、球结膜水肿、头痛和发热,则可确诊为海绵窦综合征。其次,结合患者中耳炎、乳突炎和鼻窦炎等化脓性感染与其他硬脑膜窦感染扩散或全身性感染病史, 头痛、呕吐、眼肌麻痹、复视及意识障碍等临床症状,以及 MRI或CECT神经影像学表现可诊断海绵窦血栓形成。

CST眼肌麻痹的特点为动眼神经麻痹可表现为痛性或无痛性,多为部分性功能障碍,瞳孔可受累或不受累,可发生瞳孔扩大、光反应消失,伴或不伴Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ脑神经麻痹, 也可发生Horner征。视神经较少受累,视力正常或有中度下降,眼底偶见视乳头水肿,周围可有出血。

外直肌麻痹须注意与其他可能的病因相鉴别。老年患者外展神经病变常为特发性或由血管性疾病或糖尿病所致,但应检测红细胞沉降率以排除罕见的巨细胞动脉炎。颅底放射学检查可排除鼻咽癌或其他肿瘤。无痛性外展神经麻痹患者,如上述检查正常,无其他全身性和神经系统症状,颅内压不增高,则可行保守治疗并随访。

试用泼尼松 (60 mg/d口服,连续5 d),如使痛性外展神经麻痹症状显著减轻,则支持眶上裂(眶上裂综合征)或海绵窦特发性炎症(Tolosa-Hunt综合征)的诊断;如经类固醇治疗仍持续疼痛,应行MRI或CECT检查海绵窦,必要时需做数字减影血管造影(DSA)检查。

2　鉴别诊断

应注意与动静脉瘘、肿瘤、海绵窦感染、糖尿病性眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹和恶性突眼等鉴别。

(1)　颈内动脉海绵窦瘘

颈内动脉海绵窦瘘(carotid- cavernous fistula,CCF)是颈内动脉海绵窦部与静脉性海绵窦之间的直接交通,是最常见的外伤性动静脉瘘,可发生于闭合性头外伤或颅底骨折后。临床表现为搏动性突眼、眼肌麻痹和结膜充血,可闻及眶部血管杂音,指压颈动脉时突眼可减轻。头部MRI检查常可确诊,颈动脉血管造影是可选择的检查。颈内动脉虹吸部动脉瘤可引起动眼神经麻痹,破裂后可导致颈动脉海绵窦瘘。

(2)　肿瘤

如海绵窦脑膜瘤、神经鞘瘤(最常见为三叉神经鞘瘤)和垂体腺瘤(通常为无痛性非侵袭性病变,缓慢扩展并侵蚀骨性蝶鞍可扩展入海绵窦),此外还包括眶部肿瘤、蝶骨区其他肿瘤和转移瘤。如脊索瘤通常为良性,生长缓慢,但也有侵袭性类型,易侵蚀颅底和海绵窦,常见动眼神经麻痹,其次是第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经麻痹;MRI检查 T2WI常见肿瘤为高信号,可轻微强化,常伴有钙化。如疼痛严重可能提示为动脉瘤扩张,如进行性动眼神经麻痹,尤其是引起瞳孔扩大,可能为后交通动脉瘤扩张的体征,或可反映颅内压增高和脑疝早期。

(3)　海绵窦感染和炎症

骨髓炎可为免疫受损状态、糖尿病、乳突炎及副鼻窦感染的致命性并发症。糖尿病及其他免疫系统缺陷患者可表现累及海绵窦和矢状窦区的无痛性感染。糖尿病患者出现非特异性复视和头痛应想到真菌或其他类型感染。免疫受损患者常合并真菌感染,如白色念珠菌、新型隐球菌属等,并常引起海绵窦血栓形成。球后蜂窝织炎或脓肿向后扩散也可累及海绵窦,这些患者通常有感染体征和眼球运动时剧烈疼痛,且有累及视神经的高度风险。

(4)　糖尿病性眼肌麻痹

常见孤立的动眼、滑车或外展神经麻痹, CT或MRI检查常无异常。动眼神经病变的特征是瞳孔回避,伴或不伴疼痛。瞳孔未受累常因神经的中央部梗死而位于周围的瞳孔收缩纤维未受累所致。

(5)　痛性眼肌麻痹

可出现于CST时,但需与Tolosa- Hunt综合征、原发性或转移性肿瘤、颈动脉-海绵窦瘘和动脉瘤等海绵窦其他病变鉴别。Tolosa-Hunt综合征是影响海绵窦的特发性肉芽肿性炎症,主要表现为眼肌麻痹、复视伴眼球后疼痛[3]。CST还需与眶部病变,如眶部假瘤、鼻窦炎、肿瘤(原发性或转移性)、感染(细菌或真菌)鉴别。与海绵窦病变不同,累及动眼神经的眼眶病变常伴视神经受累和突眼。

眼眶病变与海绵窦病变临床上有时难以区分, 除非借助于MRI或CECT检查。检查时应注意突眼的眼球望诊和触诊(有助于确定眼眶或海绵窦前部病变)、眼球杂音听诊(可确定颈内动脉-海绵窦瘘)以及评价糖尿病等。Tolosa-Hunt综合征对皮质类固醇,如泼尼松(60 ~ 100 mg/d口服)反应颇佳。

(6)　复视的鉴别

CST可出现复视,常见动眼、滑车、外展及三叉神经(第1支,有时第2支)同时受累。复视的病因很多,以下体征有助于病变定位和病因确定。海绵窦前部病变、眶上裂综合征眼的特点肌麻痹,Horner综合征,Ⅴ1 感觉受损。海绵窦后部病变的特点眼肌麻痹, Horner综合征, Ⅴ1、Ⅴ2和(或)Ⅴ3感觉受损。Duane退缩综合征( Duane retraction syndrome) 的特点内收与外展不全时睑裂变窄。重症肌无力的特点眼睑或眼外肌疲劳,颈屈肌和延髓肌无力。

五、海绵窦血栓形成的治疗

1　特效治疗　由于CST是致命性疾病,早期确诊和及时治疗非常重要。与脑静脉窦血栓形成通常采用抗凝、溶栓和抗血小板聚集等治疗不同,CST作为感染性疾病,早期应联合用药,如能获得病原体培养及药物敏感试验结果,可再对原方案进行优化;但由于血培养阳性率很低,通常可采用大剂量广谱抗生素。某些三代头孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和万古霉素等穿透性较好,氨基糖苷类抗生素则较差。

国外的许多CST病例报道证实为肺炎链球菌感染,青霉素族有效,可用三代头孢类如头孢噻肟钠(成人6 g/d)或头孢曲松钠(成人2~4 g/d)等。抗生素应用疗程可依据患者的临床反应及神经影像学动态变化而定,一般不应少于 4周。在近期的一份9例脓毒性CST病例报道中, 5例 (55·6% )被证实为真菌感染,原发性感染灶均为鼻窦炎, 其中接合菌(zygomycete)3例、曲霉菌属(aspergillus)1例以及未确定的真菌1例,均经鼻窦活检证实。

尽管病因明确,并进行了抗真菌治疗, 5例中仍有3例死亡。抗凝治疗应谨慎应用。最近报道的1例CST引起中脑环池非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病例,因应用低分子肝素[2 mg/(kg·d)]治疗海绵窦血栓形成, 1周后出现颅内大量出血。

2　对症治疗

针对脑水肿和颅内压增高可应用脱水和降颅压治疗,还应注意维持水电解质和酸碱平衡等。