前部缺血性视神经病变诊断要点探讨

缺血性视神经病变，系视神经营养血管发生急性循环障碍而出现的一种营养不良性疾患。本文报告前部缺血性视神经病变(下称AION) 19例22眼。着重对发病情况、眼底血管荧光造影(下称FFA)、视野改变等特点作出探讨。

临床资料

一、一般资料：本文共19例22眼，其中3例为双眼发病。年龄最小40岁，最大62岁，平均53岁。发病至就诊时间，半月以内8例， 1月以内3例， 2月以内6例，半年以内2例。入院时视力：指数/20cm者2眼， 0·1~0·3者7眼， 0·4~0·6者6眼，0·7~0·9者4眼， 1·0以上者3眼。

二、眼底所见：所有患者均有视盘水肿，视盘颜色变淡18眼，较红润者4眼，视盘边缘出血呈火焰状、条状16眼，视网膜动脉细，反光增强22眼，轻度压迹者16眼，黄斑中心反光消失14眼。

三、视野改变：应用国产静态定量视野计检查。水平性视野缺损9眼(上半缺损2眼，下半缺损7治疗后眼底所见：所有患者视盘水肿减轻，颜色稍淡，盘缘出血不同程度吸收，仍有3例黄斑中心凹反光不清。治疗后视野：复查视野缺损范围均有缩小，范围为30%~80%不等。光敏感度增高，分贝值提高4~10分贝，平均7分贝。治疗后FFA所见：治疗后随访复查18眼，表现视盘充盈时间较治疗前提前1~2秒，造影早期缺血范围有所减少，而后期的强荧光也相应减淡。

讨　　论

一、发病特点：本病多见于老年人。本文病例发病年龄平均53岁，与国外报导相仿。这与老年患者多有动脉硬化有关。追问病史，发病均较突然。多可说出具体发病时间，表现为某一方向暗影遮挡。本病多为单眼发病。但本文有3例双眼发病，其中1例间隔2个月， 1例间隔1年，另一例双眼同时发病。3例均未见Foster-Kennedy征，这可能与病情轻重程度和治疗及时与否有关。

二、眼底荧光血管造影的特点：

1·视盘荧光充盈延缓。共16眼占73%。视盘的血液供给主要是睫状后短动脉。由于睫状后短动脉充盈较视网膜中央动脉提前0·5~1·5秒，故正常者造影时动脉前期即可见视盘朦胧荧光。Hayreh认为AION是由于供养前部视神经的某支睫状后短动脉的阻塞，本文16眼观察到的视盘荧光均晚于中央动脉荧光1~2秒，即所谓充盈倒置。其中有一例晚至5~6秒后视盘方出现荧光，此改变符合睫状动脉灌注不足是引起本病的机理。

2·视盘荧光充盈缺损。本组病例FFA检查时均见到这一改变，其表现可因病程长短、缺血部位、程度以及视盘表面毛细血管是否受累等情况，可有很大差异。本组病例静脉期后均表现为缺血区低荧光，这是该部位灌注压降低所致，另有4例静脉期后逐渐转为缺血区强荧光，这时由于缺血区毛细血管扩张，很快渗漏而引起强荧光的出现。

在AION病例中，不管表现为弱荧光或是强荧光，都有一个共同的特性，即同一视盘上的梗阻区荧光强弱的不对称性。强荧光的出现尤其应与视乳头炎、视乳头水肿及视盘血管炎鉴别。后三种疾患虽可出现强荧光，但常出现较早(一般可在动脉期)且全视盘均为强荧光，而AION常为早期弱荧光，晚期才表现强荧光。

作者体会：本组病例的FFA检查5分钟时，患眼视盘均表现为强荧光，但仍可分清强弱荧光的不对称性;造影进行到20分钟时，全部病例视盘均表现均匀一致的强荧光。造影中为使双眼视盘荧光可作对比，后期应拍摄数张另眼照片，造影应观察到20分钟后结束为宜。

3·除上述改变外，还有14眼伴有视网膜中央动、静脉充盈延缓， 8眼伴有视网膜动、静脉交叉压迫， 4眼伴有视盘缺血相应部位脉络膜血管充盈延缓。

三、视野改变特点：视野改变是AION的主要特征，由于视神经供血不足，可出现与缺血部位相应的视野缺损，这是确定诊断的重要依据。最常见的改变为半盲或象限性缺损，且缺损区与生理盲点相连，并不以水平正中线或垂直正中线为分界。本文中视野缺损占视野一半范围或一个象限者15眼占68%;与生理盲点相连扇形缺损者7眼占32%。

四、诊断与鉴别诊断：本病多见于年龄50岁以上者，发病突然，患者常能说出视力下降的具体时间。根据其FFA检查、眼底、视野改变的特点，综合考虑才能确定本病诊断。本病诊断须与视神经乳头水肿、视乳头炎、视盘血管炎、低压性青光眼等鉴别。为除外颅内高压引起的视神经乳头水肿，确诊前均需作头颅CT或核磁共振，以排除占位性病变。低压性青光眼有其发病缓慢特点，眼底检查可见视盘青光眼性改变，鉴别较易。视乳头炎患者好发于青壮年，眼底检查表现为视盘充血性水肿，周围出血较多，这与AION眼底检查表现为非充血性水肿有明显区别。

综上所述，本病多见于50岁以上老年人，其诊断主要依据特有的发病史，视野和眼底血管荧光造影特殊改变来判断，及时诊断与治疗有利于本病的恢复。