急性闭角性青光眼

【概述】

闭角青光眼多见于女性，男女之比为1∶3，年龄在40岁以上；50～70岁最多见，双眼先后发病，一般在5年内，少数亦可相隔10年以上。

【诊断】

1.临床前期：一眼已有典型发作史的另一眼；虽从未发作过，但房角深度≤1/4CK，房角窄度Ⅲ度(Ⅲ)，暗室及俯卧试验阳性者，是为临床前期。2.发作期：在急性发作时，有典型表现者，其诊断并不困难，但如果表现不够典型，检查又不细致，常把青光眼的急性发作误诊为虹膜睫状体炎，或因剧烈头痛、恶性、呕吐而忽视了眼部检查，以致把青光眼误诊为内科疾病。

急性发作期主要根据下列几项作诊断：

⑴发作前有精神情绪方面的诱因，伴有突然性剧烈眼胀痛、反射性头痛、恶性呕吐等症状。

⑵视力急剧下降，以至光感下降或无光感。

⑶眼压突然升高，眼球坚硬如石，眼压可达10.64kPa(80mmHg)以上。

⑷眼前部有明显的充血，严重者合并结膜及眼睑水肿。

⑸角膜呈蒸气样水肿，失去正常透明而光滑的表面，知觉减退迟钝。

⑹瞳孔多呈垂直卵圆形扩大，瞳孔区内呈现绿色反光。

3.间歇期：此期诊断很重要，眼压虽属正常，局部无充血，但青光眼没有治愈，仍有再发可能，其诊断要点：

⑴详细询问急性发作史，常有1～2次典型发作，经治疗或休息后，眼压下降，症状缓解者。

⑵角膜后有粉尘状色素KP及晶体前囊色素者。角膜轻度水肿。

⑶瞳孔对光反应迟钝。

⑷急性发作后，前房角都会遗留一些虹膜周边前粘连及色素残留，青光眼三联征的一部或全部出现。

⑸可反复测试眼压，有时眼压正常，C值也正常。

4.慢性进展期

⑴由急性发作期转变而来，眼压呈中度持续性升高，自觉症状较轻。

⑵瞳孔较大，房角大部分呈永久性粘连。

⑶眼底有青光眼杯出现，视网膜神经纤维层缺损，视盘凹陷扩大及萎缩。

⑷青光眼三联征出现。

5.绝对期

⑴急性发作后视力完全丧失，眼压持续升高，瞳孔在6～7mm以上，呈垂直椭圆形，有时有轻度睫状充血，眼组织发生一系列变性改变。

⑵青光眼三联征明显，视神经已完全萎缩。

⑶角膜发生大泡性病变，虹膜新生血管形成。

【治疗措施】

青光眼是涉及眼部和全身的多因素疾病。治疗的目的是以解除或减轻房水排出阻力，抑制房水产生，减缩眼内容积，以及改善视神经的血液供应。因之，治疗应该以药物与手术，全身和局部相结合进行综合性治疗。

在青光眼治疗过程中药物的降压作用，用药途径、药物机理各有不同，有的是以疏通房水排出道路为主，有的则是减少容积或减少房水生成量，也有三者兼者。为了提高疗效，应该根据青光眼的不同类型和不同阶段合理的选用药物。

青光眼的治疗原则

药物治疗

1.急性闭角膜青光眼

⑴急性发作期：一经确诊，立即进行全身及局部用药，首先使用缩瞳剂，口服碳酸酐酶抑制剂，静注高渗剂。

①缩瞳剂的应用：以防止虹膜周边前粘连，使房角尽快重新开放。在急性期强缩瞳剂应予禁用。因为这样容易促使虹膜与晶体接触的机会，加重瞳孔阻滞，激惹葡萄膜炎症反应。

常用的缩瞳剂

毛果芸香碱(pilocarpine)其作用机理是开放闭塞的前房角，改善房水循环，降低眼压。早期通常用1%～2%溶液，每3～5分钟滴眼一次3～5次，待瞳孔缩小，眼压降低后改用每1～2小时滴眼一次，或每天3～4次。若全身先用降压再滴眼，其缩瞳效果好，每次点眼后注意压迫泪囊及闭眼数分钟。

毒扁豆碱(eserine)缩瞳作用强，但有刺激故不应长期使用，如频繁点眼可引起全身中毒，加重局部充血、导致眼压升高等危险。在急性期开始半小时内先滴1～2次，然后改用毛果芸香碱其疗法佳。但两者不能同时使用，因急于中毒和抵消缩瞳的作用。

②碳酸酐酶抑制剂的应用：碳酸酐酶促使组织中的CO2与水转化为碳酸，碳酸又离解为H+与HCO-3，在后房水中HCO-3(碳酸离子)与N-a形成碳酸氢钠，引起后房渗透压增高，使房水生成率增高，眼压增高。

碳酸酐酶抑制药可以抑制碳酸酐酶的活力，减少房水的生成。常用的碳酸酐酶抑制药有：

乙酰唑胺(醋氨酰胺，diamox)：为磺胺衍生物，对碳酸酐酶有抑制作用，睫状上皮内碳酸酐酶受抑制，房水内碳酸氢钠含量减少，房水渗透压降低，减少房水的形成而降低眼压。

口服后2小时血浆内达到最高浓度，维持8～12小时，通常需6小时给药一次，急性闭角青光眼可以加大用量，首次0.5g，每6小时一次，每次0.25g。用上述药物需用等量苏打碱化尿液，有利排出。

长期服用后尿中排钾较多，可影响全身电解质平衡。所以，应用时给予口服钾盐，口服氯化钾糖衣片每次1g或10%Kcl溶液每次10ml，每日2～3次。

双氯磺酰胺(daranicle)：为强有力的碳酸酐酶抑制剂，口服后1小时发生作用，降压作用可维持6～12小时，每次口服50mg，每日1～3次。

③高渗剂的应用：凡能改善血液和房水之间的渗透压梯度，使血液渗透压增高，从而吸取眼内水分，促使眼压下降者，均可称为高渗剂。通常以静脉注射法给药。

高渗剂的降压作用机制有二，原发性直接渗透作用和继发性间接渗透作用。渗透剂最好是一个大分子化合物。使其通过血一房水屏障有困难。以保持血液与房水之间一定的渗透压梯度，有利于组织中水分的

目前，临床上常用的高渗剂有尿素、甘露醇等。

甘露醇：进入血液循环后，可提高血浆渗透压，造成血一房不渗透压梯度，组织中水分转移至血液中，房水排出增加，眼球组织内水分减少，从而使眼压下降。20%溶液，用于青光眼急性发作期的病人或各类青光眼手术前静脉注入。

尿素：大剂量尿素使用后，血中尿素含量迅速增高而分布到全身体液中，但是由于血一房水屏障的作用，尿素弥素到房水中的速度很慢。所以使用尿素后血中尿素的含量要比房水中含量要高得多，在血液与房水之间形成渗透压梯度(即日差)，水分就从眼内转移到血液，增加房水排出和玻璃脱水而体积缩小，眼压下降。

尿素应用以静脉注入为宜，每公斤体重1～0.5g，溶于10%转化糖内配成30%尿素溶液，以每分钟60滴的速度滴注。每日一次，也可配成30%尿素10%甘露醇溶液静注。尿素也可口服，但作用缓慢，容易引起恶心、呕吐。505葡萄糖溶液作静脉注射，有一定降低眼压作用，但其效果较差。

④镇静剂的应用：口服或肌注镇静剂或球后封闭可以减轻患者忧虑和恐惧，止痛缓解症状，有助于减低眼压，促使病情好转。常用的止痛药有：鲁米那、冬眼灵及消炎痛。

消炎痛：它有抑制前列腺素合成的作用。可以抑制由于眼组织受到牵拉、创伤造成房水前列腺素含量增高而使眼压下降、瞳孔缩小。因此，消炎痛降低眼压有明显作用。

2%利多卡因(少许肾上腺素)3～4ml，球后或颞侧注射，可以止痛、减压、缓解病情加速治疗的效果。

⑵间歇期：经过抢救，房角全部或2/3圆周重新开放，眼压及C值均恢复正常，可施行周边虹膜切除术。

⑶慢性期：房角已发和器南性粘连，C值低，眼压高，可在眼部血管反应减轻时进行滤过性手术。在术前用药把眼压降至一个较低的水平，以减轻术后并发症的发生。

⑷绝对期