结膜炎总论

结膜炎(conjunctivitis)是眼科的常见病，但是其发病率目前尚未确定。由于大部分结膜与外界直接接触，因此容易受到周围环境中感染性(如细菌、病毒、及衣原体等)和非感染性因素(外伤、化学物质及物理因素等)的刺激，而且结膜的血管和淋巴组织丰富，自身及外界的抗原容易使其致敏。

结膜炎是结膜组织在外界和机体自身因素的作用而发生的炎性反应的统称。虽然结膜炎本身对视力影响一般并不严重，但是当其炎症波及角膜或引起并发症时，可导致视力的损害。

【病因】 结膜炎的病因主要分为感染性和非感染性二种。感染性的病因主要包括：病毒、细菌和衣原体，真菌、螺旋体和寄生虫少见。非感染性的病因主要包括：免疫性因素、化学物质、物理因素和全身疾病因素等。

【分类】结膜炎主要按起病和病程分为超急性结膜炎、急性结膜炎和慢性结膜炎。按病因分为感染性结膜炎(如细菌性结膜炎、病毒性结膜炎及衣原体性结膜炎等)和非感染性结膜炎(如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎及理化因素刺激引起的结膜炎等)。也可按年龄分为新生儿结膜炎，成人包涵体性结膜炎等，

【临床表现】

1常见症状：眼异物感、烧灼感和发痒，当炎症累及角膜时，常伴有畏光、流泪和刺痛。长期结膜炎症使泪液分泌障碍时，有眼干涩。

2体征：结膜炎共同的体征有结膜充血和结膜囊分泌物增多，根据不同病因及不同程度会有多种的其他体征。

1) 结膜充血：表现为结膜表层血管的扩张，可以呈弥散性充血，也可表现为局部充血，充血的颜色多鲜红，愈向穹隆区充血愈明显，向角膜缘部充血减轻。不伴明显水肿时，推动结膜血管可随之移动，并无触痛。结膜表面滴用0.1%肾上腺素后，结膜血管充血明显消失。

当结膜炎症同时累及角膜或巩膜或筋膜组织时，也可表现为结膜充血与睫状充血同时存在，临床上称为混合充血。

2) 分泌物增多：根据结膜的分泌物性状可分为：水性分泌物、粘性分泌物、脓性分泌物及粘脓性分泌物。分泌物主要来源于泪腺、副泪腺、杯状细胞、并混有渗出的炎性细胞、病原微生物及坏死的组织。一般讲，水性分泌物多见于病毒性和药物毒性结膜炎;粘性分泌物在过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎或伴有泪液分泌障碍的结膜炎中多见;脓性分泌物常是急性细菌性结膜炎特征性表现;粘脓性行分泌物多见于沙眼或细菌性结膜炎。

3) 结膜滤泡形成：结膜滤泡为结膜下的腺样层内淋巴细胞增殖聚集所致，裂隙灯生物显微镜下可见滤泡呈半球或丘状隆起，淡白色或灰白色，早期滤泡略带透明，周围绕有血管，但是其中央部无血管增生。由于结膜炎症程度及病程的不同，滤泡可散在分布，也可呈簇状，而且大小可以不一，一般在0.5-2毫米之间。结膜滤泡形成常见于沙眼衣原体性结膜炎、病毒性结膜炎、结膜局部的药物毒性反应。由于儿童腺体组织增生活跃，有时正常儿童下睑结膜也可见散在性滤泡形成。

4) 结膜乳头增生：为结膜上皮细胞大量增殖，并伴有血管增生和炎性细胞浸润所导致的结膜局部病变，呈点状或小球状隆起，肉眼下结膜表面为绒布样，不光滑，裂隙灯生物显微镜下乳头中央可见伞状新生血管增生，使乳头为红色。炎症严重并迁延时，相邻的乳头可融合性增殖，形成巨乳头，直径大于1毫米。乳头增生为结膜的非特异性改变，多见于过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、巨乳头性结膜炎(对角膜接触镜、人工角膜及长期结角膜异物的反应)，以及沙眼和慢性结膜炎。

5) 膜和假膜形成：膜和假膜的形成常常是重症结膜炎的表现。膜和假膜由炎性渗出物、坏死脱落的上皮细胞及病原微生物组成。渗出和坏死组织仅附在结膜上皮表面，其纤维蛋白成分与细胞层及细胞基底膜无明显粘附，容易剥离，称为假膜，常见于淋球菌性结膜炎、腺病毒性结膜炎、溶血性链球菌性结膜炎及自身免疫性结膜炎等。如果渗出和坏死组织，尤其是渗出的纤维蛋白与上皮细胞层或上皮基底膜有明显的粘附，不易剥离，用力分离常导致结膜的出血和溃疡形成，则称为真膜，常见于白喉杆菌的感染。

6) 结膜下出血：结膜下小血管的破裂导致血液进入结膜下组织间隙中成为结膜下出血，可呈点状或片状，一般为鲜红色，当出血量多时可为暗红色，局部结膜可隆起，接近角膜缘区的小血管出血可形成结膜下局限性血肿。结膜下出血多见于流行性出血性结膜炎、Koch-Weeks杆菌性结膜炎及严重的腺病毒性结膜炎。

7) 结膜水肿：感染性和免疫性结膜炎症常伴有结膜水肿发生。球结膜和穹隆部结膜下组织疏松，大量炎性渗出或淋巴液回流障碍时，液体容易在结膜下聚集导致水肿发生。水肿可为局限性或呈弥漫性。

8) 淋巴结肿大：结膜的淋巴引流至耳前淋巴结和颌下淋巴结，在病毒性结膜炎、重症淋球菌性结膜炎及急性沙眼衣原体感染中常伴有耳前淋巴结或/和颌下淋巴结肿大，触痛，在其它细菌性结膜炎极为少见。

【主要实验室检查】

1感染性病原学的检查

2 细胞学检查 将结膜刮片标本置于载玻片上，经固定后进行染色，观察细胞学的变化，主要检查的细胞为各种炎性细胞和结膜上皮细胞。由于不同原因所致的结膜炎具有一定特征的细胞学改变，因此细胞学检查有助于结膜炎的诊断和鉴别诊断。

一般情况下，细菌性结膜炎以中性粒细胞反应为主，某些特殊类型的结膜炎，在中性粒细胞内还可观察到繁殖的细菌，如淋球菌，同时伴有大量坏死的上皮细胞。病毒性结膜炎以单个核细胞为主，其中主要是单核细胞和淋巴细胞，上皮细胞水肿及变性。衣原体性结膜炎的细胞学改变，以中性粒细胞和单核细胞混合反应为主，在上皮细胞内可观察到包涵体。过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎等，则结膜刮片中可查到嗜酸性白细胞。

【诊断】结膜炎的诊断主要根据临床症状和体征，一般诊断并不困难。要确定病因需要进行实验室检查，以明确病原体或过敏原。

【治疗原则】结膜炎治疗的原则为去除致病因素，以眼局部用药为主。

1 冲洗结膜囊，避免遮盖：当结膜囊分泌物较多时，利用灭菌生理盐水或含抗生素的生理盐水或3%硼酸水冲洗结膜囊，既能清除分泌物，减少眼部的刺激，又能尽量去除病原体。冲洗时应注意保护对侧健眼，避免感染。由于遮盖会使结膜囊温度升高，分泌物不易排出，加速感染性病原体的繁殖，使病情加剧，因此应避免患眼遮盖。

2 局部点药：感染性结膜炎应选用广谱抗生素眼液或抗病毒眼液，急性期以频繁点眼为主，每1-2小时一次，根据病情减少次数;或根据微生物培养和药物敏感性检查结果选择抗生素。过敏因素导致的结膜炎可选用抗过敏眼药或非甾体抗炎药。患者夜间可涂眼膏。

3全身治疗：对淋球菌性结膜炎、新生儿性结膜炎及沙眼衣原体性结膜炎，局部用药的同时，需配合全身用药。伴有过敏性鼻炎或全身过敏症的患者应给予全身药物治疗。

【预防】预防措施对感染性结膜炎十分重要，尤其在流行期应该注意急性期患者的隔离，避免去公共场所。对于传染性很强的流行性出血性结膜炎和淋球菌性结膜炎应严格消毒患者使用过的器具及织品。应提倡讲究个人卫生和加强公共卫生管理。接触感染性结膜炎的医护人员更须注意手部消毒，使用一次性检查用品，并妥善销毁，严格避免医源性交叉感染的发生。