手术治疗儿童共同性外斜视

0引言

共同性外斜视早期表现为间歇性的视轴外偏，以后逐渐变为恒定性。常见于儿童，对其视功能发育造成不利影响。手术矫正是有效的治疗手段，但对手术时机、术式选择仍存在争议。现对我院59例手术后的儿童共同性外斜视患者进行回顾性研究，探讨影响疗效的因素。

1对象和方法

1.1对象1998-01/2004-01在重庆医科大学附属第一医院眼科诊断共同性外斜视并行斜视矫正术的患儿，符合以下条件：

①眼部检查无器质性病变，除外知觉性外斜；

②手术年龄≤12a；

③无斜视手术史。

通过随访，有完整记录的为59例。男29例，女30例；手术年龄2.4～12（平均7.1）a；恒定性外斜视26例，间歇性外斜视33例；基本型25例，集合不足型24例，外展过强型10例；合并A征1例，V征9例；术前有融合功能22例，无融合功能37例；术前均为双眼中心注视且视力平衡；双眼外直肌后徙23例，单眼外直肌后徙+内直肌缩短23例，双眼外直肌后徙+内直肌缩短10例，双眼内直肌缩短3例；随访时间3～64（平均17.7）mo。

检查方法：查远视力，10g/L阿托品滴眼液扩瞳验光，矫正屈光不正。单眼遮盖1h后，用视野弧计、三棱镜加遮盖法结合角膜映光法检查33cm和6m第一眼位的斜视角。不能合作者联合Krimsky test。检查有无A-V 征。采用同视机检查视功能。

1.2方法 不能合作的年幼患者采用全麻手术。本组全麻手术38例，局麻手术21例。手术量以遮盖单眼1h后所测得的最大斜视角为标准，按Helveston的经验设计。也采用郭静秋的经验，即儿童外直肌后徙的起点是7mm，终点是8mm。

若有肌止附着异常，最大不超过9mm。外展过强型采用双外直肌后徙术；基本型采用单眼外直肌后徙+内直肌缩短术或双外直肌后徙术；集合不足型采用双眼内直肌缩短术或单眼外直肌后徙+内直肌缩短术，早期部分患儿采取了双外直肌后徙术；手术量不够则行双眼外直肌后徙+主斜眼内直肌缩短术。联合行水平直肌垂直移位术2例，下斜肌减弱术8例。

统计学处理：采用χ2检验、Fisher Exact Test。

2结果

眼位矫正：按末次随访检查的眼位为依据，向各方向注视均为隐斜者或残留斜角≤10△但拥有融合功能者定为正位；斜角>10△归入内斜或外斜。眼位：正位43例（73%）；内斜3例（5%）；外斜13例（22%）。立体视功能：术前3例，术后28例。

2.1手术年龄与术后眼位 经χ2检验,两组的眼位矫正率无显著差异（P ＞0.25）。

2.2手术年龄与立体视功能恢复率 经χ2检验，手术年龄≤7岁组的术后立体视功能恢复率明显高于 >7岁组（P <0.005）。

2.3术前双眼视觉与术后眼位 术前有融合功能22例，正位20例，内斜1例，外斜1例；术前无融合功能37例，正位23例，内斜2例，外斜12例。经χ2检验，术前有融合功能者的术后正位率高（P <0.05）。

2.4斜视是否间歇性与术后眼位 恒定性外斜26例，正位15例，内斜2例，外斜9例；间歇性外斜33例，正位28例，内斜1例，外斜4例。经χ2检验，间歇性外斜的术后正位率高于恒定性外斜组（P <0.05），而恒定性外斜组回退率高于间歇性外斜组（P <0.05）。

2.5斜视类型与术后眼位 本组基本型25例，正位16例，内斜2例，外斜7例；集合不足型24例，正位19例，内斜1例，外斜4例；外展过强型10例，正位8例，外斜2例。经χ2检验，三组间正位率与回退率均无明显差异（P >0.5）。

2.6手术方式与术后眼位 手术方式与术后眼位具有相关性。经Fisher exact test，基本型外斜视采用单眼外直肌后徙+内直肌缩短术的正位率高于双眼外直肌后徙（P <0.05）；集合不足型外斜视采用双内直肌缩短术或单眼外直肌后徙+内直肌缩短术的正位率高于双眼外直肌后徙（P <0.05）；手术量适合采用双外直肌后徙+主斜眼内直肌缩短术正位率无明显降低（P >0.5）。外展过强型10例，均行双外直肌后徙术，正位8例，外斜2例。

3讨论

3.1手术时机 国内外学者对儿童间歇性外斜视的手术时机一直存在争议,即早期手术和延期手术。赞成早期手术者认为斜视随着时间恶化，在视觉系统发育期间，越来越频繁的外斜会造成可预期的异常知觉适应，从而阻碍双眼视觉的发育。Pratt-Johnson等[报道4岁前手术比4岁后手术可获得更高的功能治愈率。

Reynolds等强调对过矫患儿要密切随访，若治疗得当，不一定就会丧失视力或立体视，故不用害怕早期手术。提倡晚期手术的学者则强调大多数间歇性外斜患儿有一正常眼位期，此期间双眼视功能可正常发育，而早期手术易产生小角度内斜视，引起弱视并丧失双眼单视，故手术延迟到7岁后较好。Burian认为如果患儿看近时拥有良好的双眼单视功能，可不急于手术，密切随访。

有些学者认为应将远立体视功能的下降作为手术时机。我们对本组病例进行手术疗效分析，结果表明儿童共同性外斜视的术后正位率和回退率与手术年龄、斜视类型无关（P >0.05），而与术前有无融合功能、是否仍为间歇性有关（P < 0.05）。术后立体视功能恢复率则与手术年龄密切相关，7岁前手术者的立体视功能恢复率远高于7岁后手术的患者（P <0.01）。

因此，我们认为，对儿童共同性外斜视，若斜视尚为间歇性，双眼视功能良好者，可不急手术，密切随访到学龄前；若外斜和双眼视功能恶化，则应在斜视转为恒定性之前、融合功能尚未丢失时尽早手术。另外，由于在儿童期手术有可能达到功能治愈，因此最好是在视力恢复正常或双眼视力平衡时手术，这对术后眼位的稳定、双眼视功能的恢复均有意义。

3.2手术方式 Burian根据远近斜视角不同分型选择相应的术式。Kushner等[7]在Burian分型的基础上提出对任何远斜视角大于近斜视角的外斜应明确其机制：若有TPF（tenacious proximal fusion，顽固的邻近性融合）可做双外直肌后徙术或单眼外直肌后徙+内直肌缩短术；若存在高AC/A，考虑用负镜治疗，且需要双光眼镜，这类患者术后有发生高AC/A性内斜的高度可能性。

也有学者认为外斜视是由于主眼有一种异常的神经冲动传到从眼的外直肌，使该肌收缩，故发生外斜视，因此主张在主眼手术，临床取得较好的结果，但难以被患者接受。本组病例根据分型不同选择术式。结果表明，眼位矫正效果与其分型无关（P >0.05）。

对基本型，单眼外直肌后徙+内直肌缩短术的正位率高于双外直肌后徙术（P <0.05）；对集合不足型，单眼外直肌后徙+内直肌缩短术与双内直肌缩短术的正位率高于双外直肌后徙术（P <0.05）。故我们建议，基本型选择单或双眼外直肌后徙+一眼内直肌缩短术；集合不足型宜行双内直肌缩短术或单或双眼外直肌后徙+一眼内直肌缩短术。