结膜炎的几种常见体征

结膜炎症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。

（一）结膜充血

可由多种因素刺激引起，包括感染、化学性烟雾、风、紫外线辐射和长期局部用药等，是急性结膜炎最常见的体征。结膜充血的特点是表层血管充血，以穹窿部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部点用肾上腺素后充血消失。

（二）结膜分泌物

各种急性结膜炎共有的体征，分泌物可为脓性、粘脓性或浆液性。细菌侵及结膜后可致多形核白细胞反应，起初分泌物呈较稀的浆液状，随着杯状细胞分泌粘液及炎症细胞和坏死上皮细胞的增加，分泌物变成粘液性及脓性。

最常引起脓性分泌物的病原体是淋球菌和脑膜炎球菌，其他致病菌通常引起粘液脓性分泌物。由于粘液脓性分泌物可紧紧粘住睫毛，从而使睑缘粘在一起，患者晨间醒来，可出现睁眼困难，提示可能为细菌性感染或衣原体感染。过敏性结膜炎分泌物呈粘稠丝状。病毒性结膜炎的分泌物呈水样或浆液性。

（三）乳头增生

结膜炎症的一种非特异性体征。多见于睑结膜，外观扁平，乳头较小时，呈现天鹅绒样外观，角结膜缘部的多呈圆顶状。在生理状态下，翻转上眼睑后于睑结膜的上缘可见一些大乳头，可能与此部位膈样固定结构较少有关。

乳头由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成，裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。红色乳头性结膜炎多为细菌性或衣原体性结膜炎。上睑结膜乳头主要见于春季结膜炎和结膜对异物（如缝线、角膜接触镜、人工角膜等）的刺激反应，下睑也出现时多见于过敏性结膜炎。

直径大于1mm的增生乳头，称巨乳头，其发生原因是由于附着在结膜上皮到睑板的膈样固定结构崩解，引起乳头融合所致。巨乳头可见于多种不同病因，如春季角结膜炎，特应性角结膜炎，接触镜、义眼或缝线引起等。

睑结膜型春季结膜炎的巨乳头呈多角型，表面扁平，而角膜缘型春季结膜炎的巨乳头则表面光滑圆润，常与Horner-Trantas小点伴存。接触镜引起的巨乳头多发生在上睑结膜，轻度隆起，不对称，表面苍白，容易和睑板上缘的早期滤泡相混淆，接触镜取下后，患者症状逐渐消退，但巨乳头体征仍将持续数月。

（四）滤泡形成

由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑，半透明隆起的结膜改变（图7－3）。滤泡散在分布，常发生于上睑结膜和下穹隆结膜，也可见于角结膜缘部结膜。滤泡的直径一般为0.5～2.0mm，也有些超过2.0mm，和乳头不同，滤泡中央无血管，血管从周边基底部向顶部逐渐消失。滤泡的鉴别非常重要，是某些结膜炎的相对特异的炎症反应体征。

大多数病毒性结膜炎、衣原体结膜炎（除外新生儿包涵体结膜炎）、一些寄生虫引起的结膜炎、药物（碘苷、地匹福林、缩瞳剂）引起的结膜炎都造成滤泡形成。有报道也可见于摩拉克氏菌性结膜炎和脑膜炎球菌性结膜炎。

滤泡位于下穹窿睑板边缘，诊断价值不大，如果位于上睑板，则要考虑衣原体、病毒或药物性结膜炎的可能。儿童和青少年的滤泡增殖并不都意味着病理性改变，正常年轻人的颞侧结膜有时也可见小滤泡，常于穹隆部明显，近睑缘部消失，是一种生理性改变称为良性淋巴样滤泡增殖症。

（五）真膜和伪膜

某些病原体感染可引起真膜或伪膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素性的渗出物混合形成。真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血（图7－4）。伪膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。

过去认为，白喉棒状杆菌结膜炎和β-溶血性链球菌结膜炎是膜形成的主要病因，但近年来，腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎，其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。多形性红斑或Stevens-Johnson综合征常累及粘膜和皮肤，导致双侧假膜形成，最终形成严重结膜疤痕，杯状细胞丢失、睑内翻、倒睫和角膜缘干细胞衰竭。

（六）球结膜水肿

血管扩张时的渗出液进入到疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，球结膜可突出于睑裂之外。急性过敏性结膜炎、淋球菌或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都有明显的结膜水肿。结膜水肿的出现可以早于细胞浸润和分泌物等体征。除炎症外，眶静脉受损或淋巴回流受阻、血管内渗透压低等都可引起结膜水肿。

（七）结膜下出血

严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Kochweeks杆菌所致的急性结膜炎等，除可出现结膜充血外，还可出现点状或片状的球结膜下出血，色鲜红，量多时呈暗红色。

（八）结膜肉芽肿

肉芽肿一般是由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成。常见睑板腺囊肿，及一些内源性疾病如梅毒、猫抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺综合征等。Parinaud眼腺综合征表现为单眼肉芽肿性结膜炎和局部滤泡增殖，常伴有耳前或下颌下淋巴结肿大，发热和其它全身表现。组织活检有助于这些疾病的诊断。

（九）结膜瘢痕

单纯的结膜上皮损伤不会导致瘢痕的产生，只有损害累及基质层才形成瘢痕。瘢痕早期表现为结膜穹隆变浅，线状或星状、花边状的上皮纤维化。长期的结膜下瘢痕化可引起睑内翻和倒睫等并发症。随着病程的发展，变浅的结膜穹窿损害加重。严重的瘢痕化终末期表现为结膜穹隆消失，上皮角质化，睑球粘连，如眼类天疱疮病。

膜性结膜炎后期可导致上皮下纤维化和睑球粘连，这种瘢痕化可出现在结膜的任何部位。特发性结膜炎后期的并发瘢痕常呈灶性且位于巨乳头的中央，最后可导致结膜下穹隆广泛性收缩，但一般不出现睑内翻和倒睫。沙眼的瘢痕特异性病理改变是瘢痕边缘围有滤泡，称之为“Herbert小凹”。沙眼的结膜下纤维化可发生于上睑板上界的附近，称之为Arlt线。

（十）假性上睑下垂

由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，重量增加而造成下垂，多见于沙眼、浆细胞瘤等。轻度上睑下垂也可由炎症细胞浸润Muller’s肌造成。

（十一）耳前淋巴结肿大

病毒性结膜炎的一个重要体征，是和其它类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。还可见于衣原体性、淋球菌性和各种可致肉芽肿性结膜炎和泪腺炎的疾病。需注意儿童睑板腺感染时也可有耳前淋巴结肿大。