如何诊疗新生儿结膜炎？

新生儿结膜炎的主要原因是操作不规范，化学性损伤，细菌性（包括衣原体）感染，病毒性感染。化学性结膜炎一般继发于为预防眼病滴入硝酸银的刺激；衣原体性眼炎是由分娩过程中获得的沙眼衣原体引起。2%~4%的活产婴儿发病，占＜4周新生儿结膜炎的30%~50%。母亲流行性衣原体感染率为2%~20%，这些母亲的新生儿约有30%~40%发生结膜炎，10%~20%发生肺炎；其他细菌感染，包括肺炎链球菌和非典型性流感嗜血杆菌引起的占新生儿结膜炎的15%。

在美国，淋球菌性新生儿结膜炎（由于淋球菌引起的新生儿结膜炎）的发病率为活产婴儿的2/10000~3/10000，分离得到的细菌除了流感嗜血杆菌和淋球菌外，还包括金黄色葡萄球菌，常常代表定植而不是感染；引起新生儿结膜炎的病毒主要有单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型（疱疹性角膜炎）。

症状和体征

由不同原因引起的结膜炎在发病和临床表现上有重叠，单靠临床难以鉴别。

继发于硝酸银滴眼剂的化学性结膜炎，常在使用后6~8小时出现，24~48小时内自行消失。

衣原体性眼炎常在生后5~14日内发生，轻度结膜炎仅有少量的粘性分泌物，重度结膜炎则有眼睑水肿，大量脓性分泌物及假膜形成，无滤泡存在；这一点与年长儿和成人患者不同。

淋病性眼炎发生在生后2~5日内的急性化脓性结膜炎，如有羊膜早破，可能发病更早。患儿有严重的眼睑水肿伴球结膜水肿，分开眼睑时有大量脓液自行冒出，如果不治疗，可发生角膜溃疡。

其他细菌引起的结膜炎的发病时间在生后4日~3周之间不等。

疱疹性角膜结膜炎可以是独立的感染，也可与全身性或中枢神经系统感染同时发生，可被误诊为细菌性或化学性结膜炎，但是树状角膜炎的存在具有病理学特征。

诊断

衣原体眼病的最佳诊断方法是组织培养中分离到沙眼衣原体。用棉拭子或Dacron拭子擦磨翻开的下眼睑粘膜取得分泌物作培养。直接单克隆抗体试验从脓性分泌物涂片中检测衣原体，和酶联免疫吸附试验（ELISA）对结膜培养中的衣原体检测很敏感且有特异性。

淋病性眼炎必须除外淋球菌感染，诊断的第1步骤是结膜分泌物培养和革兰氏染色，培养需要放入合适的培养基（如Thayer-Martin）来分离淋球菌。显微镜下细胞内革兰氏阴性，咖啡豆形双球菌提示淋球菌性感染。革兰氏染色检查还可帮助鉴别其他细菌。在衣原体感染时，结膜分泌物涂片应该显示为显著的单核细胞反应，而无细菌。

疱疹性角膜结膜炎通过病毒分离可确诊，对结膜分泌物作免疫荧光HSV-Ⅰ型或HSV-Ⅱ型抗原测定，或通过电子显微镜确定HSV颗粒。特异性诊断事关重大，因为疾病可蔓延至中枢神经系统和其他器官。

预防

疾病控制和预防中心（CDC）推荐：新生儿生后常规用1%硝酸银，红霉素或四环素眼膏或滴剂滴入每只眼睛，以预防新生儿淋球菌性结膜炎。然而这些制剂无一可预防衣原体眼炎。患淋病而未治疗母亲的新生儿除了眼睛以外，还有身体其他部位的感染；足月儿应接受肌注或静注头孢三嗪50mg/kg，最大剂量为125mg。由于许多地方发现有高比例的产青霉素酶淋球菌，青霉素不再是治疗淋球菌感染的第一线药物。

治疗

至少有1/2受衣原体眼炎感染的新生儿同时有鼻咽部感染，部分新生儿发生衣原体肺炎，因此全身性治疗是最佳选择。推荐使用琥乙酯红霉素50mg/（kg。d），分成每6小时或每8小时用1次，共治疗2周。

淋球菌眼病患儿应住院治疗，给予肌注头孢三嗪25~50mg/kg；单次最大剂量为125mg（也可使用100mg/kg）。用生理盐水反复冲洗眼睛可防止分泌物粘附。单独使用表层抗微生物软膏是不够的。如果全身已用抗生素，局部可不再用药。

其他细菌引起的结膜炎通常对含有多粘菌素加杆菌肽，红霉素，四环素的表层眼膏是有作用的。

疱疹性角膜结膜炎的治疗方案是全身性用阿昔洛韦（每日30mg/kg，分3次，共用14~21日；早产儿每日用20mg/kg，分2次）和局部用三氟胸苷眼药水或软膏或3%阿糖腺苷软膏，在婴儿醒时每2~3小时用1次，并在睡眠时联合使用碘苷软膏。对新生儿全身性治疗是必要的，因为感染可播及中枢神经系统和其他器官。

由于软膏中含有皮质类固醇，可使沙眼衣原体和单纯疱疹病毒引起的眼睛严重感染恶化，应避免使用这种软膏。