准分子激光治疗远视眼

远视治疗一直是屈光手术中较复杂的难题。据调查远视多于近视，远视与近视的病人比例约为1：1.7。治疗远视的手术机理与近视相反，突出前部的中央角膜。随着科学技术的发展，如何运用手术方法治疗远视已成为眼科界重要课题。

远视眼为常见的屈光不正的一种。远视眼最近几年来开展的手术方法有：PRK、LASIK、Ho：YAG激光角膜热成形术、透明晶体摘除联合人工晶体植人术、ALK、角膜切开术和Lasso等。

一、准分子激光屈光性角膜切开术

准分子激光屈光性角膜切开术(photoreractive keratectomy，PRK) 于1993年首次成功治疗远视。早期资料显示以前的手术方法没有应用一个过渡区域，直至Deusch等在光学区域周围加一个过渡区域而使PRK治疗远视逐渐被人认识。

光学区域周围加个过渡区域被认为可以阻止回退，它可以使光 学区域陡峭的边缘变得缓和，而这陡峭的边缘极易引起代偿性修复反应从而降低手术疗效。Danjoux等曾应用一个远视消融盘和一个Axicon lens治疗远视。

他先使激光通过消融盘，从光学区域的边缘处向中心减少深度的消融，直至中心保留部分未消融区，而这光学区域边缘是消融最深的区域。然后换 上Axicon lens使激光从光学区域边缘向外周减少深度消融，形成一个过渡区域。O’Brart也提到了相类似的方法。最近的资料表明提高手术效果的一个重要的关键是精细的消融结构：一个更大的消融范围可以保证一个更大的光学区域和过渡区从而减少潜在偏心的可能。

Anschutz曾比较不同的消融区 域发现9mm消融区域比8mm消融区域具有更好的屈光度的稳定性。这可能是由于更大范围的过渡区域可以阻止由于实质层和角膜上皮再生引起的回退，且较小光学区域很难保证切削区域位于角膜中心，而任何的偏心均可导致最佳矫正视力下降。

PRK术只适用矫正低度和中度的远视。Sener等将病人按屈光度分三组： 低度(+1.75D～+4.75D)，高度(+5.00D～9.75D)，无晶体组(>10D )。术后1年结果显示：低度组有 66 %病人的屈光度在 ±1D之间，高度组 100%的病人的屈光度均大于+3D，无晶体组所有病人的屈光度大于+5D 。

Jackson等观察71只低度远视眼(+1D～+4D)，17只中度远视眼(+4D～ +6D)。术后1年发现89%低度远视眼和78%中度远视眼的裸眼视≥0.5。许多资料均报道相类似的结果。 PRK术后可产生不同程度的回退，屈光度愈高回退愈多。回退与实质层 和上皮的修复填充被切削的区域有关。但是由于复杂的伤口修复机制和个体 的差异很难精确预测每个病人术后屈光度的回退情况。

Pieti1a等认为回退有两个原因：

(1)由于修复机制的切削区域的下方和周围处角膜实质层产生新的细胞外组织，如类型皿胶原和氨基葡萄糖基等，从而改变了前部角膜 的曲率。

(2)切削区域的向前的突出而改变了前部角膜的曲率。他还认为 回退与上皮下混浊有关，与病人的年龄和性别元关。在屈光度愈高的病人中,由于切削愈深，在光学区域的边缘变化愈明显，产生的代偿修复反应亦愈明显。

一般在低度和中度远视的病人中，回退在术后3个月内最明显，以后 屈光度基本保持稳定。而在高度远视的病人中屈光度回退更多，且部分病人 屈光度回退可一直延伸至术后1年。PRK术后可出现最佳矫正视力下降。Daya等报道有6.7%的病人出现最佳矫正视力下降;Dausch等结果显示有8.69%。

主要有以下3个原因：(1)偏心。(2)散光的产生。(3)失去了戴镜所产生的放大影像。更大的切削区 域可减少偏心产生的可能性。 上皮下混浊是PRK术后常见的并发症。在远视治疗中，由于激光扫描角 膜的周边区域，故上皮下混浊在角膜周边明显，所以对视力的影响不大。有资料表明上皮下混浊与切削的深度有关，深度愈深，角膜的透明度改变愈明显，且在屈光度愈高的病人中愈明显。

观察发现上皮下混浊不是均匀分布;在角膜上半部最不明显，这可能与上眼睑保护有关。脸间和角膜下半部由于泪液膜分布的不均匀和蒸发导致角膜上皮脱落和角膜脱水使上皮下混浊更显 著。角膜上皮的修复由于所刮除的范围较广比近视所需时间长。老年人较易出现上皮缺损和点状浅层上皮糜烂等。 有报道显示PRK术后可产生眩光和眩目，在早期明显，以后可逐渐消失， 这可能与瞳孔的大小和所切削区域的大小有关。

二、准分子激光原位角膜磨镶术

准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in situ keratomileusis,LASIK) 治疗方法与近视相反，是用准分子激光切削周边角膜，使角膜中心变凸，即增加了角膜屈光度，从而达到矫正远视的目的。与PRK术不同的是，LASIK术需要切一个带蒂的角膜瓣，在角膜瓣下的实质层进行周边扫描。

它所采用的激光切削方法与PRK术相类似：从角膜中心开始逐渐加深切削深度至光学区 域的边缘，然后从光学区域的边缘逐渐减小切削的深度至过渡区域的边界，光学区域的边缘是切削最深的地方。整个扫描区域包括光学区和过渡区。通常采用光学区的半径为5～6mm，过渡区为2～2.5mm。为了减小偏心的可能， 需要一个足够大的角膜瓣覆盖一个足够大的光学区和过渡区。

Klaus等按屈光度将远视患者分为低度组( +1 ～ +4D )和高度组 ( +4.25～+8D )。术后1年的结果显示低度组和高度组的屈光度分别为 +0.33D和+1.91D。Lian等报告36只眼(+l～+6D)远视眼行LASIK术治 疗。术后6个月残余的度数为+1.0+0.68D，86.1%病人屈光度在±1.0D之 间，91.7%病人的裸眼视力)0.5。

Goker等也报道了相似的结果。可见在治疗远视眼中，LASIK术具有安全、有效的特点。 LASIK术由于是在角膜实质中切削，保持了角膜上皮和Bowman氏层完整 性，减少术后角膜上皮的填充、上皮下混浊的概率，术后疼痛小，恢复快， 因此其安全性、预测性及稳定性都比PRK术好。

但由于手术必须塑造一个角膜瓣，这就增加对手术医生技术性要求高，且出现了与角膜瓣相关的并发症 ：如上皮植人、游离瓣、瓣移位等。

LASIK术后可出现最佳矫正视力下降，在屈光度愈高(>+6D)的病人中愈明显。 Davidorf等报告有3%病人出现最佳矫正视力下降，其中60% 病人是高度远视眼; Goker等报告有 6.8% (术前的屈光度为+4.25～ +8.00D);K1aus等的结果显示：低度组为5%，高度组为7.3%。

导致最佳矫正视力下降原因主要有3个：

(1)角膜表面不规则。在高度远视的病人中，泪液膜不能完全充分遮盖角膜面，在术后角膜中央突出明显，产生了类似于圆锥角膜的变化。病人发现当眨眼和使用人工泪液膜后， 视力可提高。

(2)切削区域偏心。远视治疗是通过周边切削而产生一个中央突出的有效 的光学区域，如果偏心1或2mm，就会使视轴临近光学区域的边缘，从而诱导 不规则散光产生。

(3)失去戴镜产生的放大影像。 LASIK术尽管保留上皮和Bowman氏层，但仍有伤口修复反应的发生，从 而削弱了手术的效果，这在屈光度愈高的病人中愈明显。Klaus等认为在>+6.00D 的远视病人中欠矫明显，尤其是角膜前曲率半径大于 8.0mm 者。

klaus和Ibrahim建议采用更大切削区域和更光滑的过渡区域可在某种程度上 欺骗角膜上皮，从而达到减少修复反应的目的。 LASIK术后可有眩光和眩目的产生，尤其在晚上明显。这主要与瞳孔的 大小和切削区域是否位于中心有关，一般随着时间的延伸，这种感觉会逐渐消失。

三、 Ho：YAG激光角膜热成形术

激光角膜热成形术(laser thermokeratopkty，LTK)是应用热能使角 膜纤维收缩改变了角膜的形态，从而达到治疗的目的。角膜实质层的纤维在 55℃～60℃可出现变性和三维螺旋体的断裂，超过70℃可因为交叉节点的不耐热出现脱水而产生胶原的松弛。

早在1800年Lans首次提出此方法后，不断 被改善，Fyodorov于1984年提出了放射状角膜热成形术，但均因术后严重的并发症：角膜坏死、屈光回退及预测性差而未被接受。直至Seiler等首先报道使用Ho：YAG激光行LTK术治疗远视才逐渐被人接受和重视。

Ho：YAG激光是一种固态的红外线激光，波长为2.1um，在35℃～75℃范围内可贯穿角膜 深度480～530um(约占角膜中心旁实质层80%～90%)，其所击射的激光产生的热能是中等强度，均一的，不会引起角膜实质层的坏死。当它照射角膜后，所产生的热量可使胶原纤维皱缩，丧失原长度的1/3，改变了角膜的屈折力，从而起到治疗的作用。

Ho：YAG激光在角膜上产生长约770um、深为 450um的圆锥形的胶原皱缩体。光凝的方法是在角膜周边光凝二或三圈(6， 7，8mm)，一圈的光凝斑为8个。光凝斑的排列组合有两种：一种是放射状排列，即两个或三个光凝斑成一直线排列;另一种为错开排列，即后一个光凝斑与前两个邻近的光凝斑夹角为22.5°。

研究表明放射状排列组合比错开排列方式在稳定性、有效性方面更优越。因为放射状排列使相邻的光凝斑之间形成内应力条纹相互连接成环形的带状，从而使中心角膜突出，此内应力条纹保持至术后1年。

而在错开排列方式中，光凝斑之间的内应力条纹朝向四方，包括角膜中心和角巩膜缘，从而使旁中心角膜比中心角膜突出更明显 ，消弱了手术的效果，内应力条纹于术后半年消失。这在裂隙灯下和角膜地 形图中得到证实。这就解释了为什么在错开排列方式中屈光度回退多，且于半年后更明显。Vinciguerra等报道在前者屈光度改变2.15D，而在后者改变 1.50D。 Ho：YAG激光角膜热成形术只适用于治疗低度远视。

Alio等报告57只远 视眼由术前+3.80±0.22D降至术后+1.40±0.12D(术后3个月)，+1.69 ±0.19D(术后7个月)，+1.73±0.16D(术后15个月)。 Koch等报告术后 2年有73%的远视眼裸眼视力提高1行以上。术后1年和2年的屈光度回退分别 为0.01D和0.16D。 Nano等和Durrie等报道了相似的结果。

Ho：YAG激光角膜热成形术虽然具有安全、简单等特点，但它也有一个最大的缺点：回退显著。资料表明回退在3D以上明显，且回退与病人的年龄 和角膜厚度相关。年龄越轻，角膜厚度越厚，回退越多。这可能与在年轻人中Bowman氏层和实质胶原更具有弹性或更厚的角膜允许角膜重塑易回到原状 态有关。Alio等建议选择老年人，屈光度在+3D以下，角膜厚度小于525um。