掌握眼底血管造影的临床释义，提高眼底病的诊治水平

在活体眼上深入认识眼底病变的病理生理改变，临床上最常用的方法是行眼底血管造影检查。眼底血管造影主要包括以荧光素钠为染料、波长490 nm的蓝色可见光为激发光的荧光素眼底血管造影(FFA)及以吲哚青绿(indocyanine green, ICG)为染料、波长805 nm的近红外光为激发光的吲哚青绿血管造影(ICGA)。

FFA对视网膜血管疾病和视网膜色素上皮(RPE)病变有重要临床价值，而ICGA则能较好地显示脉胳膜相关疾病的病理生理改变及其血循环特征。尽管目前国内县以上的大部分医院已购置FFA设备(有些医院还同时拥有ICGA)，但在眼底血管造影临床释义方面水平参差不齐，因此，如何进一步提高眼底血管造影的临床释义水平，使其在眼底病的诊断与指导治疗上发挥更大作用，仍是目前眼科亟待解决的问题。下面几点对提高眼底血管造影的临床释义水平极有帮助。

1造影图像与临床病理结合起来分析

判断造影诊断是否正确的最好方法是得到临床病理的证实。反过来，对一些疑难荧光图像的诠释也应多从相关的临床病理角度来思考，多从病变发生的组织病理层次和病理生理改变来分析。譬如，在如何理解黄斑囊样水肿(cystoid macular edema, CME)的荧光特点上，我们首先应知道，外丛状层是视网膜有明显间隙的一层。由于此层的Henle纤维在黄斑区呈放射状排列，形成星芒状间隙。

因此，无论是从脉络膜渗漏来(RPE屏障损害)的还是从视网膜血管渗漏出(血-视网膜屏障损害)的液体，一旦积存于中央凹周围的外丛状层间隙，FFA后期呈现花瓣样荧光外观的黄斑囊样水肿的特征性荧光表现。而外丛状层纤维在黄斑区外却呈垂直排列，因此黄斑区外的水肿常呈蜂窝状外观。此外，如黄斑区水肿仅积存在内丛状层而尚未深渗至外丛状层时，FFA后期表现为无特征性的斑片状染料积存，称为扩散性黄斑水肿。

2造影图像与血流动力学改变联系起来分析

眼底血管造影从根本上来说是一种能动态、客观的记录活体眼眼底循环的生理与病理改变的诊断技术。因此分析造影图像时应熟悉与之相关的眼底血管分布及血流动力学特点，掌握各种眼底疾患的血液循环特征，从而为合理分析病变损害区荧光表现打下良好的基础。

譬如，我们知道脉络膜血管为三维立体结构，大血管呈三角形分布，中血管呈扇形分布，而毛细血管呈圆形或多角形小叶状分布，因此脉络膜灌注不良的造影表现依受累血管的不同呈现三角形(三角形的顶角朝向眼底后极部而底朝向赤道部)、扇形、多角形等形状。

3造影图像与全身疾病及其他检查结合起来综合分析

造影诊断应依据完整的病史，并结合全身、局部病变和其他检查资料，进行综合分析判断，单独依靠FFA和(或)ICGA来诊断是片面的。

譬如，对那些慢性发病的视网膜中央静脉阻塞(CRVO)，如FFA显示除了视网膜静脉纡曲扩张、染料渗漏及视网膜毛细血管无灌注区、视网膜新生血管荧光外，还有视网膜中央动脉明显充盈迟缓，此时应考虑该CRVO可能由眼动脉或颈动脉供血不足所致，彩色超声多普勒检查往往可检测到CRVO同侧的颈动脉或眼动脉有粥样斑块形成。因此，引起CRVO的原因除了要考虑到视网膜动脉硬化、视网膜血管炎症等因素外，还应想到球外大血管供血不足、糖尿病、血液学改变等眼外局部及全身因素。

4眼底血管造影的时机与方式

常规检查难以明确诊断或已明确诊断但需造影指导治疗的眼底病均应作眼底血管造影检查。如FFA在显示糖尿病视网膜病变、CRVO、Eales病的无灌注区、新生血管、黄斑囊样水肿等重要治疗指征上起到了重要作用。

临床上哪些疾病是做ICGA好?还是做FFA好?抑或需同时做两种造影呢?概括来说，隐匿性脉络膜新生血管(CNV)、脉络膜肿瘤、各种脉络膜炎症、浓厚出血渗出及FFA查不出原因的病变做ICGA能提供更多的信息;而典型性CNV、浆液性RPE脱离、视网膜血管病变、RPE病变及视神经病变FFA就能作出较好的判断，一般情况下不需再做ICGA;如果脉络膜疾患并发RPE、视网膜血管改变或视网膜病变累及到脉络膜则最好同时做FFA和ICGA，以对病变作出较全面的评价。

总之，眼底血管造影的荧光表现复杂多样，对荧光征象的解释，不能只肤浅地观察其荧光的强弱变化，而应结合与之相关的血流动力学改变、眼底解剖及组织结构特点、病变发生的组织病理层次和病理生理改变来分析和理解，注意多从相关的临床病理角度来思考，尤其应结合病史、眼部、眼外局部及全身的其他检查资料综合分析，使眼底血管造影在临床上发挥更大作用，进一步提高眼底病的诊治水平。