单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗

单纯疱疹病毒性角膜炎的总体治疗原则为抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。根据最新的临床分类，不同的HSK亚型其治疗重点又有差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞功能引起，因而必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒的活力，控制病情。

基质型角膜炎以机体的免疫炎症反应为主，因此除抗病毒外，抗炎治疗更为重要。内皮型角膜炎的治疗方案在给于抗病毒、抗炎治疗同时，还应该积极采取保护角膜内皮细胞功能的治疗措施。神经营养性角膜病变多出现于恢复期，治疗同神经麻痹性角膜溃疡。

1.树枝状角膜炎可以清创性刮除病灶区上皮，减少病毒向角膜基质蔓延。感染HSV后角膜上皮连接疏松，易于刮除。碘剂烧灼无益，还可能导致化学损伤，不主张采用。上皮去除后，加压包扎，上皮缺损通常在72h内修复，联合抗病毒药使用可加速上皮愈合，但要注意药物的毒性。

2.药物治疗 常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15％；无环鸟苷（acyclovir，ACV），眼药水为0.1％，眼膏为3％；1％三氟胸腺嘧啶核苷(trifloridine)；环孢苷(cyclocytidine)，眼药水为0.05％，眼膏为0.1％；三氮唑核苷 (virazole ribavirin)，眼药水为0.1％及0.5％，眼膏为0.5％。急性期每1～2h点眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏。

ACV局部滴用角膜穿透性不好，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。眼膏剂型部分程度上可以弥补这种缺陷，使用3％ACV眼膏5次/d，持续使用14d，可获得较理想的治疗HSK效果。有报告认为ACV合并高浓度干扰素滴眼有较佳疗效。严重的HSV感染，需口服ACV。

更昔洛韦对常见病毒的MIC90值比ACV高10～100倍，此外GCV的生物利用度高，半衰期可达8小时，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，有望成为抗病毒治疗的一线药物。

近年来一些旨在改善ACV双相溶解性，提高药物生物利用度的研究成为热点，VACV(代昔洛韦)是无环鸟苷的前体药，组织穿透性提高了5～6倍，但是其水溶液性质不稳定，临床推广使用困难。val-val-ACV是无环鸟苷的二肽前体药，比同类的VACV双相溶解性更好，而且房水浓度持续时间长，因此该药是很有应用前景的新药。

完全由免疫反应引起的盘状角膜基质炎，一般临床上可使用激素治疗。但也有观点认为免疫功能正常者，通常有自限性，不需使用激素，以免引起细菌/真菌的超级感染、角膜融解、青光眼等严重并发症。只有存在强烈炎症反应的病灶，才使用激素冲击治疗，而且必须联合抗病毒药物控制病毒复制。

有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。

3.手术治疗 已穿孔的病例可行治疗性穿透角膜移植。HSV角膜溃疡形成严重的角膜瘢痕，影响视力，穿透性角膜移植是复明的有效手段，但手术宜在静止期进行为佳。术后局部使用激素同时应全身使用抗病毒药物。

4.单疱病毒角膜炎容易复发，1/3病人在原发感染2年内出现复发。口服无环鸟苷400mg，2次/日，持续1年，可减少HSK复发率。此外应用基因工程制取无毒力活疫苗包括复制缺陷的HSV-1突变株或重组HSV基因亚单位疫苗（HSVgD），以及表达HSV糖蛋白的质粒DNA疫苗，进行机体的主动免疫显示了一定的应用前景。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。