细菌性角膜炎的治疗方案

细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害，因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应给予积极治疗。初诊的细菌性角膜炎患者可以根据临床表现，溃疡严重程度给予广谱抗生素治疗，然后再根据细菌培养+药敏试验等实验室检查结果，调整使用敏感抗生素，常用抗生素使用浓度见（表8－3）。抗生素治疗目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初诊病例中有较大意义。

80年代细菌性角膜炎首选用药是5%头孢呋辛（cefuroxime）＋1.5%庆大霉素（gentamycin），1993年以后改为使用0.3%氧氟沙星（ofloxacin）。近年来推荐使用5%头孢唑啉（cefazolin）＋1.3%～1.5%妥布霉素（tobrarnycin）或头孢唑啉＋氟喹诺酮类。头孢霉素是针对病原体未明的G+菌感染进行治疗的首选药物。50mg/ml头孢唑啉是代表药物。G-菌角膜炎首选抗生素是氨基糖甙类。

氟喹诺酮类（fluoroquindone），对G-细菌和许多G+菌都有抗菌作用，尤其对耐药葡萄球菌也有作用。链球菌属，淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G（penicillin G）100,000μ/ml，对于耐药的淋球菌感染可使用头孢三嗪（菌必治 ceftriaxone）。万古霉素对G+球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林的菌株（methicillin resistant S aureus，MRSA和methicillin resistant S epidermidls，MRSE）的敏感性较高，可作严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。

局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。局部使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每15～30分钟滴眼一次），严重病例，可开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24-36h内，维持1次/30min的点眼频度。

局部药液还可以冲走眼表的细菌、抗原、以及具有潜在破坏性的酶。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童使用。浸泡抗生素溶液的胶原盾，可提高抗生素生物利用度，同时还起到治疗性角膜接触镜的作用，促进溃疡区上皮愈合。

结膜下注射提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性，多次注射易造成结膜下出血，瘢痕化。一些研究表明配制强化抗生素点眼液具有与结膜下注射同样的效果。但在某些特定情况下如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑使用结膜下注射的给药模式。此外使用泪点胶原塞，可减少泪液排出，增加抗生素在眼表的停留时间。采用脂质体包被，离子透入疗法等均可提高角膜药物浓度。

如果存在以下情况：巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果及药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。

需要注意药敏试验结果不能完全等同于实际应用效果，临床实践中发现一些药敏试验筛选出的抗生素实际治疗效果并不理想，而一些相对不敏感的抗生素治疗效果却更为满意。这是因为抗生素的药效除了和其对细菌的敏感性有关外，药物剂型、使用浓度、组织穿透性、患者使用依从性等也是重要的影响因素。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。

并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。住院患者应该采取隔离措施，预防院内交叉感染。