间歇性外斜视的临床分析

间歇性外斜视是介于外隐斜和外斜视之间的一种斜视，它的发生可使已形成的双眼视觉功能遭到破坏，导致一系列的视觉和知觉紊乱，出现不同程度的临床症状。长期以来，临床上多研究儿童间歇性外斜视，忽略了成人间歇性外斜视及成人与儿童间的比较研究。本文回顾分析62例成年人和21例儿童的间歇性外斜视，发现其临床特点及手术设计不尽相同，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 成人组：62例全部为未经治疗的病人，年龄18～55岁，平均29岁，男37例，女25例。儿童组：21例全部为未经治疗的病人，年龄4～16岁，平均8岁，男8例，女13例。

1.2 临床表现 成人组：45例主诉有复视，视近阅读困难，视物疲劳，头痛等症状;9例除有上述症状外，还诉说一眼有时外斜;8例主诉有时外斜影响外观。儿童组：9例家长主诉有时外斜影响外观;4例家长主诉阳光下喜闭合一眼;2例主诉时有复视;6例因屈光问题就诊。

1.3 检查方法 （1）治疗前进行外眼，眼前节，屈光间质及眼底检查，除外眼部器质性病变。（2）检查视力低于1.0者，12岁以下儿童用1%阿托品眼膏、12岁以上及成人用0.5%复方托品酰胺眼水检影验光，经戴矫正眼镜或弱视者经综合弱视治疗至双眼视力平衡，但外斜视仍存在。（3）手术前后采用角膜映光法，视野弓法，三棱镜遮盖法检查视近和视远的斜视度，同视机检查双眼视功能，部分儿童还进行了随机点立体视觉检查图检查，AC/A值及A-V现象。

1.4 手术治疗 （1）手术对象选择：单眼遮盖1h后斜视角>15～20 △ ;儿童组还要求双眼视觉功能异常。（2）局麻或基麻下手术。（3）根据外斜视的分型，确定不同术式，主要采用外直肌后徙或加内直肌缩短术。儿童组术中还对A-V现象予以矫正。

2 结果

2.1 手术效果评价 成人组：62例病人，手术成功56例，其中51例术后外斜视度-2～-10 △，自觉症状完全消失，视觉舒适;5例术后过矫<+10 △ ，手术评价虽成功，但病人有复视、视物不适等难以克服的自觉症状。6例术后残留较大外斜视（>15 △ ），虽然外斜度数较术前明显减少，但自觉症状未能改善，4例术后3～6月再行二次手术，术后症状缓解改善。

儿童组：21例患儿，手术成功16例，其中12例术后过矫<+2～+10 △ ，4例欠矫-2～-6 △ 。5例欠矫-10～-13 △ 。

2.2 双眼视觉功能 成人组：大多数病人不能恢复双眼视觉功能;8例恢复了二级功能，但融合范围小;5例有较粗大的立体视觉功能。儿童组：9例完全恢复了三级功能，3例有较粗大的立体视觉，4例恢复了二级功能。

3 讨论

间歇性外斜视常发生于儿童早期，开始表现为外隐斜，逐渐进展为间歇性外斜视，其特点是在疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现;最后变成恒定性外斜视 。临床上间歇性外斜视常发生在儿童早期3～5岁，而这阶段正是儿童从视觉未成熟期过渡到成熟期的关键时期，所以间歇性外斜视的发生常会伴随着双眼视觉功能的改变。

临床上，儿童就医主要由父母诉说，有时一眼向外偏斜影响外观，或在阳光下喜闭合一眼，或因视力异常;很少主诉复视、视疲劳等。这是因为：

（1）年幼患儿对视物现象的认知能力较差，很少主动并准确表达。

（2）在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，但很快发生单眼抑制，或形成异常视网膜对应来消除复视。

（3）在较年长的儿童，视觉发育已成熟，单眼抑制较明显，很少出现复视症状。

（4）在户外阳光下喜闭合一眼，其原因不明，Jampolsky认为，是因为强光炫耀视网膜破坏融合引起外斜，或为避免眩耀光的视觉干扰，反过来促进了“半侧视觉抑制机制”而导致复视，为避免复视而闭合一眼。但临床上询问阳光下习惯闭合一眼的外斜视患儿，不觉得有重视。

儿童间歇性外斜视多表现为分开过强型外斜视，斜视度数变异较大，辐辏功能较好，多无自觉症状，可合并A-V征或垂直位斜视;小于10岁的儿童，可发生知觉性适应，当外斜时常发现有颞侧半侧视网膜抑制，并有异常视网膜对应和旁中心注观，当正位时则有正常视网膜对应和立体视 。

治疗上，对视力发育已成熟的患儿，如立体视觉有恶化的迹象，外斜度数大于15～20 △ 以上，常是早期手术治疗的指征。且大多数作者主张轻度过矫10～20△。

这种过矫对年长儿童有益，它可激发有治疗价值的复视，这种复视会诱发刺激和发展融合反射，最终获得稳定的效果。且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育尚未成熟的幼儿应主张欠矫，因为轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视，不利于患儿立体视功能的建立。

本组儿童病例中手术轻度过矫+2～+10 △ 者12例，占57.1%;轻度欠矫-2～-6 △ 者4例，占19.0%;76.4%不同程度恢复了双眼视觉功能。

此外，成年时期也可发生间歇性外斜视，即成人间歇性 外斜视，其临床表现和儿童时期有很大不同。多表现为：基本型外斜视，度数偏大;双眼单视功能有缺陷，可单眼抑制、同侧复视，几乎无视网膜双重对应关系;外斜视虽有时能被融合机制控制，但因伴有不同程度的视觉症状而不能持久控制，年龄越大，伴随症状越明显。

每当融合被破坏，症状和主诉就比较明显。就诊原因主要是与视力相关的症状，如复视，眼疲劳，视近阅读困难，头痛，有时流泪，过多瞬目等影响工作和学习;影响外观其次。这是因为随年龄增加，融合性集合机制相对减弱，调节范围缩小，间歇性外斜视的成人在从事近距离工作和学习时，易暴露诱发外斜，产生不可耐受的复视、视疲劳等症状。尤其是年龄大的人在出现老视时，越发不适宜于近距离的工作与学习。

本组成人病例中，最多见症状为复视、视近疲劳，占72.5%。部分病人虽然有时外斜，但无自觉症状，可能与他们的职业有关，这些人往往很少阅读，很少进行近距离精细工作，常被他人发现有时外斜或眼神不对而就医。鉴于成人间歇性外斜视的临床特点，手术治疗应该保守，手术目的主要是消除自觉症状，改善提高工作和学习的舒适视觉状态，并不强调视觉功能上的恢复。

于钢等对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。本组成人病例中，无一例恢复正常双眼视功能。成人手术最好不要过矫，因为成年人过矫，不象儿童能很快适应，常产生不可耐受的。