真菌性角膜炎的诊断和治疗

【诊断】

临床上可根据角膜植物损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用快速诊断方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%～20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉兰（LPCB）染色、乌洛托品银染色、荧光钙白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30-37℃培养3-4天即可见真菌生长，应培养4-6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。

角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。患者不接受角膜活检时，可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，如印迹细胞学取材一样，施加压力后，将纤维膜送检。

此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断，其中PCR技术是近年新出现的检测技术，最大优点在于缩短了检测等待时间，通过对样品中真菌DNA进行扩增后筛选阳性结果，其敏感性高于真菌培养，但是特异性只有88%。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。

【治疗】

局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类（如0.25%二性霉素B眼药水、5%那他霉素）、咪唑类（如0.5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15%二性霉素B和5%那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%那他霉素；如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.15%二性霉素B、2%氟康唑、5%那他霉素或1%氟胞嘧啶。抗真菌药物联用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用，目前较为肯定的联用方案有氟胞嘧啶＋二性霉素B或氟康唑，利福平＋二性霉素B等。

抗真菌药物局部使用1/2h-1h滴用一次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后方逐渐减少使用次数。如果病情较重，可增加其它给药方式，可结膜下注射抗真菌药如咪康唑5～10mg或二性霉素B0.1mg。也可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/（kg.d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60分钟。

也可用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。抗真菌药物起效慢，因此需仔细观察临床体征评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻，浸润范围缩小，卫星灶消失，溃疡边缘圆钝等。治疗过程中注意药物的眼表毒性，包括结膜充血水肿，点状上皮脱落等，药物治疗应至少持续6周。

近年研究表明免疫抑制剂环孢霉素A和FK506可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白色念珠菌则无效，但和氟康唑联用时可增强抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，可以和FK结合蛋白形成复合物抑制其靶激酶活性，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，动物模型中证实0.02%聚己甲基双胍（PHMB）可显著抑制镰刀菌的生长，洗必泰也被证实有一定的抗真菌作用。

并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。

即使诊断明确，用药及时，但仍有15-27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强度有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。

早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物的浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的；但为病理性愈合，遗留明显的角膜瘢痕。

角膜溃疡接近或已经导致穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植。以穿透性角膜移植为宜，术时应尽量切除感染的角膜组织，角膜环钻的范围，除病灶外，还应包括病灶周围0.5mm的透明组织。板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。

本病在病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起真菌性眼内炎，预后则非常差，甚至导致摘除眼球。